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一、臺北市政府（以下簡稱本府）基於保障勞工之健康及福祉，為審核勞雇雙方依勞動基準
法（以下簡稱勞基法）第八十四條之一規定簽訂之約定書（以下簡稱約定書），特參考
勞基法及職業安全衛生法之規定，訂定本基準。
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二、本基準適用對象為經中央主管機關核定公告為勞基法第八十四條之一工作者。
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三、雇主申請核備約定書，應檢附下列文件：
（一）申請函。
（二）無醫師建議須調整或縮短工作時間及更換工作內容之簽訂約定書人員名冊。
（三）勞雇雙方簽訂之約定書。
（四）其他經本局指定需檢附之文件。
前項第三款之約定書，其內容應包括職稱、締約勞工勞務提供所在地、工作項目、工作
權責或工作性質、工作時間、例假、休假、女性夜間工作等有關事項。
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四、為審查勞工工作之特性及勞動密度，確保工作內容無損勞工之健康及福祉，督促雇主採
取避免勞工因異常工作負荷促發疾病之預防措施，必要時本府勞動局得實地查察或函詢
有關單位意見。
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五、約定書內容若有違反下列事項者，該部分不予核備：
（一）適用本基準之工作者，工作時數不得超過本府審查適用勞基法第八十四條之一工
作者工作時間一覽表所訂之標準。
（二）雇主排除勞基法第三十六條規定限制時，勞工每七日中至少應有一日之休息，作
為例假，如經勞資雙方彈性約定，得於二週內安排勞工二日之休息，作為例假。
雇主非因勞基法第四十條所列天災、事變或突發事件等法定事由，縱經勞工同意
，亦不得使勞工在該例假日工作。
（三）紀念日、勞動節日及其他由中央主管機關規定應放假之日，均應休假，工資由雇
主照給。雇主經勞工同意於休假日出勤者，應加倍給付工資。
（四）雇主排除勞基法第四十九條規定，有使女工於午後十時至翌晨六時工作，應提供
必要之安全衛生設施，且如無大眾運輸工具可資運用時，須提供交通工具或安排
女工宿舍。但女工因健康或其他正當理由或於妊娠或哺乳期間，雇主不得強制其
工作。
（五）經本府勞動局依前點查察或函詢結果，認定工作內容有妨害勞工身心健康之虞者
。
（六）其他經中央主管機關依勞基法第八十四條之一發布之命令或審查參考標準者。
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六、本基準施行前，業經本府核備之約定書，應依下列事項辦理：
（一）雇主如依前點規定主動修改本府已核備之約定書，重新簽訂報核，本府應予核備
。如未重新簽訂報核者，經本府勞動局實施勞動檢查，發現未依前經本府核備之
約定書內容履行者，本府得審酌行政罰法及相關法規規定後，依法處罰。
（二）簽訂約定書之勞工，得依本基準規定標準，向雇主提出修正意思表示。雇主拒絕
修正原簽訂約定書，勞工得依勞資爭議處理法規定，提出調解或仲裁。
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七、若經查察發現雇主有違反勞雇雙方約定書內容之損及勞工健康與福祉情事、勞工已領取
勞工保險腦心血管疾病給付或經醫師建議須調整或縮短工作時間及更換工作內容而有不
適合擔任輪班、夜間工作、長時間工作之情事，本府得廢止原核備處分之一部或全部。
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