附件

台北市政府民政局試辦「非政府組織會館」場地使用申請書 申請日期： 年 月 日 編號：
活動名稱
申請場地	□ 演 講 室 □ 教 室 □ 會 議 室
參加對象	活動人數	位
申請使用日期	自民國九十 年 月 日至民國九十 年 月 日止
申請時段 （請勾選）	□每日第一時段：上午八時至十二時 □每日第二時段：下午一時至五時 □全日時段（第一時段及第二時段） □裝卸佈置延長申請（延長總時數以１小時為限）
申 請 單 位	單位全銜	（申請單位印鑑）

單位地址

單位電話	單位傳真

電子信箱

設立文號	單位統編

單位負責人	(蓋章)	業務聯絡人	(蓋章)

聯絡電話

聯絡電話

附件	□單位設立登記證明文件 □活動計劃書 □活動工作人員名冊 □出席、工作證（無則免繳） □其他 代辦人收件簽章：	繳費憑證黏貼處
審查結果	□申請時段有空置檔期，符合「非政府組織會館」使用管理試辦要點規定，申請通過。 □申請時段已安排其他活動，目前無檔期，應退回所繳金額。 □不符「非政府組織會館」使用管理試辦要點 項 款，不予通過。 審查日期： 年 月 日
決行：	主管	承辦
備註