附件一

臺北市易積水地區建築物鼓勵設置防水閘門（板）申請表
一	申請地點：臺北市 區 路（街） 段 巷 弄 號
二	設置防水閘門種類	□地下室車道出入口為單車道 □地下室車道出入口為雙車道以上 □一樓出入口寬度一公尺以下 □一樓出入口寬度逾一公尺
三	申請日期	中 華 民 國 年 月 日
四	申請人 （簽章）	管理委員會 代表人： 未登記有案之社區名稱： 代表人： 一樓住戶（店）家： 聯絡電話：
五	初審結果	□是 □否 符合補助對象
六	會勘結果	□是 □否 經檢視現場已施作完成 □是 □否 檢附施工前後照片 里幹事： 工務局代表： 里長： 申請人：

備註：（一）臺北市政府各區公所依臺北市鼓勵設置防水閘門（板）補助作業流程辦理。

（二）申請表經審核後，正本存檔影本交申請人收執。

（三）防水閘門（板）之施作品質由申請人自行負責。

施工前照片	施工後照片