年度臺北市政府衛生局統籌款快速審查申請表94.7

計畫名稱
申請機關、單位	計畫主持人
計畫類別 （請自行勾選）	公共衛生類 □ 出國計畫類 自行研究類 □ 委託研究類 購置設備類 □ 其他：	所需經費	新台幣 元
計畫期間	自民國 年 月起至自民國 年 月止
申請理由
申 請 依 據 （請自行勾選、並檢附證明文件）	市長、本局局長因應施政需要而指示需立即辦理之專案案件。 ＊需附文件：市長、本局局長手諭或相關證明文件。

需緊急因應之救災或防疫任務之案件。 ＊需附文件：相關文件（如疫情報導、統計數據等）。

臨時出國案件並需經市長核可者。 ＊需附文件：市長核可文。
計畫主持人簽章	業務單位承辦人簽章	機關首長簽章
計畫主持人 單位主管簽章	業務單位主管簽章

※填表說明：

1.申請依據請自行勾選，並需檢附相關證明文件，未勾選者一律退件。

2.業務單位簽章：

（1）聯合醫院：教學研究部。

（2）十二區健康服務中心：本局健康管理處。

（3）本局各處室：依行政程序簽陳局長核可。

3.計畫書格式需依據統籌款一般審查之計畫書規定繕寫。

4.計畫主持人填具本申請表併同計畫書依行政程序陳核完畢後，送統籌款工作小組進行快速審查（業務單位：衛生局企劃處）。