臺北市稅捐稽徵處送達證書

應受送達人名稱姓名地址
文 號	字第 號
管理代號
送 達 文 書 （含 案 由）
原寄郵局日戳	送達郵局日戳	送達處所（由送達人填記）	送達人簽章

同上記載地址 □ 改送：

送達時間（由送達人填記）

中華民國 年 月 日 午 時 分

送 達 方 式
由 送 達 人 在 □ 上 劃 ˇ 選 記
□已將文書交與應受送達人。	□ 本人 （簽名、蓋章或按指印）
□未獲會晤本人，已將文書交與有辨別事理能力之同居人、受雇人或應送達處所之接收郵件人員。	同居人 受雇人 （簽名、蓋章或按指印） 應送達處所接收郵件人員
□應受送達之本人、同居人、受雇人或應送達處所之接收郵件人員收領後，拒絕或不能簽名、蓋章或按指印者，由送達人記明其事由。	送達人填記：
□應受送達之本人、同居人、受雇人或應送達處所之接收郵件人員無正當理由拒絕收領。	請附「訴訟（行政）文書不能送達事由報告書」退還寄件人
未獲會晤本人亦無受領文書之同居人、受雇人或應受送達處所接收郵件人員，已將該送達文書：	□ 寄存於 警察派出所 □ 寄存於 鄉（鎮、市、區）公所 □ 寄存於 鄉（鎮、市、區）村（里）辦公處 □ 寄存於 郵（支）局	並作送達通知書二份： 一份黏貼於應受送達人住居所、事務所、營業所或其就業處所門首， 一份□交由鄰居轉交或□置於該受送達處所信箱或其他適當位置，以為送達。
送 達 人 注 意 事 項	一、依上述送達方法送達者，送達人應即將本送達證書，提出於交送達之行政機關附卷。 二、不能依上述送達方法送達者，送達人應製作記載該事由之報告書，提出於交送達之行政機關附卷，並繳回應送達之文書。

※請繳回臺北市稅捐稽徵處( 分處)地址：