臺北市政府訴願審議委員會視訊訴願服務申請書
首案文號	訴願人
申請人之身分	□訴願人 □參加人 □利害關係人 (請擇一勾選)
申請人	姓名(公司名稱)	(簽名或蓋章)

出生年月日

身分證統一編號

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代表人	姓名	(簽名或蓋章)

出生年月日

身分證統一編號

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代理人	姓名	(簽名或蓋章並附委任書)

出生年月日

身分證統一編號

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申請理由
使用處所	 原處分機關：  區公所  其他：
參加人及利害關係人請釋明與本訴願案之利害關係：
1、填表前請先詳閱「臺北市政府訴願審議委員會視訊訴願服務試辦作業要點」。 2、試辦階段得使用視訊訴願服務之處所如下： (1)臺北市政府及所屬機關。（2）其他行政機關經本會同意者。 3、本申請表填寫後，請向本會遞送（地址：11008臺北市信義區市府路1號8樓東北區），訴願服務專線：02-87801252。
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