土地參考資訊檔登錄申請書

申請日期： 年 月 日	編號： （本欄由內政部填寫）
參考事項名稱：
參考事項資訊鍵值：□地號 □建號
土地（建物）所在直轄市或縣（市）：
申請目的說明：
法令依據：
現行公開方式：
資料異動周期：□定期____________（請填寫異動周期） □不定期
備註	本機關申請登錄於土地參考資訊檔之公示資料，確無違反電腦處理個人資料保護法及政府資訊公開法第十八條規定，如土地（建物）權利人或利害關係人對參考檔內容有疑義或因涉電腦處理個人資料保護法或政府資訊公開法而生爭議者，由本機關負責處理。
資料提供機關名稱：	機關 代碼
機關地址：（ ）
聯絡人姓名：	電話：（ ）
電子信箱：	傳真：（ ）
填表人	科（組）長	業務主管	機關首長

土地參考資訊檔登錄申請書填寫說明：

1.「參考事項名稱」欄：依申請登錄參考檔之參考事項類別填寫。

2.「參考事項資訊鍵值」欄：申請登錄參考檔之參考事項資料內容係

與土地有關之事項，請勾選地號；係與建物有關之事項，請勾選建

號；如與土地及建物均有關，請二者均勾選。

3.「土地（建物）所在直轄市或縣（市）」欄：填寫申請登錄參考檔

之參考事項資料所在土地或建物之直轄市或縣（市）別。

4.「申請目的說明」欄：就申請登錄參考檔之目的詳細說明。

5.「法令依據」欄位：填寫擬登錄之參考事項資料得予公示之法令依

據，如無法令依據，請填「無」。

6.「現行公開方式」欄：就擬申請登錄參考檔之參考事項資料，其現

行採行之公開方式說明。

7.「資料異動周期」欄：勾選申請登錄參考檔之參考事項資料異動周

期，如為定期異動，請填寫異動周期。

8.「備註」欄：資料提供機關應表明所提供之土地（建物）資料未違

反電腦處理個人資料保護法及政府資訊公開法第十八條之規定，並

注意土地（建物）權利人或利害關係人對參考檔內容有疑義或因涉

電腦處理個人資料保護法或政府資訊公開法而生爭議者，應由資料

提供機關負責處理。

9.「資料提供機關」欄：填寫申請登錄參考檔（即參考檔資料來源）

之機關名稱。

10.「機關代碼」欄：填寫資料提供機關代碼，其代碼請參照行政院

人事行政局所編訂之機關代碼填寫。

11.「機關地址、聯絡人姓名、電話、電子信箱、傳真」欄：填寫資

料提供機關之地址、聯絡人姓名、電話號碼、電子信箱、傳真號碼。

12.申請表請逐級蓋章。