附件一 臺北市監理處委託辦理汽車機車定期檢驗籌設申請書

申請日期： 年 月 日

公司名稱
負責人
通訊地址
營利事業統一編號
連絡人及電話
檢驗場所地址
土地總面積
檢驗場所面積
新（增）設汽車檢驗線	大型車 條；小型車 條;機車 條
檢驗線	長（ M）*寬（ M）
每個待檢停車位	長（ M）*寬（ M）；共 個
檢 附 文 件	□一、加油站經營許可執照影本。 □二、公司登記證明文件影本。 □三、營利事業登記證影本。 □四、檢驗線配置圖及經建築師簽證之檢驗場所平面配置圖(包含原汽機車修理業或加油站場所)。 □五、標明尺寸之周邊道路實際相關位置圖。 □六、租賃合約書影本（土地、建物為租賃者） □七、建築物使用執照及其核准圖說（含檢驗線及原汽、機車修理業或加油站）等影本。 □八、最近三個月內之地籍圖、土地登記謄本及建物登記謄本影本。 □九、最近三個月內之土地使用分區證明。 □十、其他。 ※以上文件應加蓋公司大小章，影本並載明與正本相符字樣，汽機車修理業者備乙式9份，加油站者備乙式11份。
公司蓋章	負責人蓋章