附件一 臺北市公園場地使用申請表

活動名稱	使用日期時間	自 年 月 日 時起 至 年 月 日 時止
活動內容	非營利性活動 營利性活動
使用公園名稱地點	活動 人數	車輛種類數量噸位
附 註	1.請附活動企畫暨安全計畫書、本市大型活動主辦單位環境維護表 2.營利性活動另須填具營利性活動展售審核表及攤商展售活動資料表
此致 臺北市政府○○○○○○○○○○○○ 申請人： 簽章 負 責 人： 簽章 身分證號碼： 承 辦 人： 簽章 身分證號碼： 地 址： 電 話： 現場活動負責人 簽章 身分證號碼： 地 址： 電 話： 退款戶名： 金融機構名稱： 存款帳號： 中 華 民 國 年 月 日

附註：一、申請人為個人時負責人為其本人，申請人為單位時須再填列負責人資料並簽章。

二、搭設舞台或帳篷等臨時建築物，應依「臺北市展演用臨時性建築物管理辦法」之規定辦理， 在河濱公園搭設者，應依水利法規定辦理。

三、於使用場地前三日繳費並同時繳交保險證明(保險額度請詳閱臺北市公園場地使用辦法規定或同意函內容)

四、集會、演說之申請，須向擬使用公園之管區警察分局申請許可，並於活動前一日將許可文件影本送各該公園管理機關。

五、申請人於使用期間，須保障所有參與活動人員之生命、身體及公共安全。