附件二 臺北市公園場地活動企畫暨安全計畫書（範本）

壹、活動日期及時間：

年 月 日 時 分起至 年 月 日 時 分

貳、使用目的：

參、活動範圍（含場地名稱及活動配置圖、動線圖）：

肆、活動種類：

本活動係屬 □1.非營利性活動(集會、演說、展覽、表演等無商品展示行銷或廣告之行為)。

□2.營利性活動(有關推廣政令、公益、社教、休閒體育、民俗節慶、農特產品、藝文展演、文化創意產業或本府各機關因推動市政等目的所舉辦之營利性活動，包括現金交易及商品展示行銷或廣告行為)。

伍、活動方式（含活動主題及對象等）：

陸、參與活動單位、人員及人數（含主、協辦、表演或指導單位等）：

柒、活動流程（含時段、內容）：

捌、活動設施：

□ 車輛 輛 車次，車輛最大噸位

□ 流動廁所 座

□ 旗幟 面 放置處

□ 海報 張 張貼處

□ 硬體設施 活動帳棚 座 舞台面積

□ 營利性活動使用瓦斯爐（桶裝液化石油氣為燃料）、電磁爐、炭爐

使用器具 ，並自備滅火器 支。

玖、交通維持及安全計畫內容：

一、活動期間交通維護方案：（含相關管制措施）

二、警力支援：（若有需求應事先行文本府警察局，無則填無需支援）

三、安全秩序維護：

為維護活動現場秩序及避免影響臨近住家安寧，已加派 位安全人員，於活動期間維持現場秩序安全。

四、公共安全維護：為確保活動安全進行，已預留足供消防車輛進出空間。（如附圖）

五、環境清潔維護（另檢附切結書）：

已自行安排清潔人員，於活動期間及結束後，負責活動場地清潔、垃圾清離現場及設施復原等工作。

垃圾清運方式：

□自行清運

委託民營廢棄物清除處理機構清運。

委託市府環境保護局清運。

3.如現場設施因活動受損時，同意負賠償責任。

六、醫療支援：

現場設置醫療服務站（已於配置圖註明設置地點），擔任緊急醫療救助事宜，並派受過醫療專業訓練之人員負責醫療服務站。

七、其他安全維護事項：（另列如下）