臺北市政府所轄公園場地活動稽查紀錄表

稽查時間：	年 月 日 午 時 分	活動進行方式
活動名稱：	□非營利活動	□營利活動
活動地點：	□勸募活動
主辦單位
負責人姓名及電話	活動許可字號 年 月 日
聯絡地址	北市 字第 號
稽查情形	一、稽查人員於上述時間抵達該活動地點，經稽查發現事實如下：

（一）活動地點與核准活動地點

□ 符合 (帳棚擺設搭設位置及數量)

□ 不符合 （原申請地點： 、現場活動地點： ）。

（二）活動方式與原申請活動

□ 符合 (1.申請活動用途。 2.擺設攤位內容。 3.攤商數量。 4.申請時段。)

□ 不符合 （原申請活動方式： ）。

(三) 活動是否符合使用電、瓦斯爐相關規定

□ 符合 ( 1.每一攤位瓦斯桶重量低於80公斤。 2. 瓦斯桶於使用期限內。)

□ 不符合 （ ）。

(四) 場地使用是否毀損設施或草皮植栽

□ 是 □ 否

(五) 活動期間是否維護環境清潔

□ 符合 ( 1.垃圾定時清理(含使用範圍周邊垃圾筒清除乾淨)。 2.地面保持清潔。 )

□ 不符合 （ ）。

(六) 勸募應開立募款收據 （勸募條例第16條）

(七) 擺設食品攤位應符合食品衛生管理法等相關規定

1.販賣食品不得直接放置於地面。2.散裝食品需有防病媒及防塵之設施。3.冷藏食品貯存溫度攝氏0~7度，冷凍為攝氏-18度以下。4.包裝食品應以中文及通用符號顯著標示品名、內容物名稱及重量、容量或數量、食品添加物、廠商名稱、電話號碼及地址、有效日期、營養標示及原產地。5.產品標示及廣告不可誇大不實及宣稱醫療效能。★現場烹調者另應符合：6.有足夠之水量及供水設施以供用水。7.設備與器具應保持清潔。8.作業人員應穿戴整潔之工作衣帽，手部應經常保持清潔，不得蓄留指甲、塗抹指甲油及佩戴飾物等9.工作中不得有吸菸、嚼檳榔、嚼口香糖、飲食及其他可能污染食品之行為。10. 業者應每日檢查並填寫食品衛生自主檢查表備查。

(八) 申請人如於本市24處禁菸公園(含廣場及動物園)舉辦活動，使用期間應符合菸害防治法規定，違者處新台幣2,000元至1萬元罰鍰。

二、其他補充事項：

（一）□活動現場不符合上述規定，已當場要求活動負責人(現場負責人) 立即改善。

（二）□活動現場不符合上述規定，經多次要求改善在案而未改善，會同執法人員處理。
以上稽查事項紀錄經查與事實相符，特此具結。
具結人姓名：	□負責人	□現場負責人，與負責人關係：
身分證字號：	出生年月日：	簽章：
臺北市政府	聯絡電話：	傳真電話：

稽查單位：
※本表1式2份，1份送交活動主辦單位，1份由稽查單位留存，本紀錄若經主管機關認定違法（規），將依法予以行政處分或送司法機關處理，另本紀錄須作為核退場地保證金之附件。
臺北市政府所轄公園場地活動稽查照片
現場情形： 拍照時間： 年 月 日 午 時 分	現場情形： 拍照時間： 年 月 日 午 時 分
現場情形： 拍照時間： 年 月 日 午 時 分	現場情形： 拍照時間： 年 月 日 午 時 分
現場情形： 拍照時間： 年 月 日 午 時 分	現場情形： 拍照時間： 年 月 日 午 時 分