(場地管理機關)所轄公園場地申請使用電話、傳真通知書

受 話 人	電話： 傳真：
發 話 人	電話： 傳真：
通 知 方 式	□電話( 年 月 日 時 分) □傳真( 年 月 日 時 分)
通 知	補件通知 抽籤通知 保證金、使用規費、保險證明繳交通知 其他	說明	補件資料： 抽籤時間及地點：
確 認	以上傳真並於 年 月 日 時 分確認收到

附註：原因欄請於□中打「ˇ」；原因為其他者，請填明原因。