臺北市政府所轄公園場地申請使用委託書

立委託書人因	工作 行動不便 路途遙遠 其他	確實無法親自參與場地使用權抽籤
立委託	君代為抽籤
此致
(場地管理機關)
委託人：	(簽章)	電話：
國民身分證統一編號：	□□□□□□□□□□
聯絡地址：	縣 鄉市 路 段 巷 號 樓 市 鎮區 街 弄
受託人：	(簽章)	電話：
聯絡地址：	縣 鄉市 路 段 巷 號 樓 市 鎮區 街 弄
中華民國 年 月 日
附註：原因欄請於□中打「ˇ」；原因為其他者，請填明原因。