臺北市政府所轄公園場地使用後會勘紀錄暨保證金退還申請表

公園場地名稱
申請使用人(單位)
使用日期、時間
使用後會勘日期及 會勘情形
申請使用人(單位)簽認
保證金預繳金額	新台幣 萬元整
應扣繳修復金額	新台幣 萬元整
保證金退還金額	新台幣 萬元整
保證金保留使用之場次	保留至 年 月 日 場使用
檢附「臺北市政府所轄公園場地活動稽查紀錄表」	共 份
經辦單位	申請、使用單位	會計單位	機關長官或授權代簽人

(黏 貼 收 據 線)