附件一 臺北市公園配合選舉競選活動場地使用申請表

活動名稱	使用日期時間	自 年 月 日 時起 至 年 月 日 時止
活動內容
使用公園名稱地點	活動 人數	車輛種類數量噸位
附 註	1.請附活動企劃暨安全計畫書、本市大型活動主辦單位環境清潔維護表 2.公共意外責任險、使用公園之所在地轄區警察分局准駁文件
此致 臺北市政府○○○○○○○○○○○○ 申 請 人： 簽章 負 責 人： 簽章 身分證號碼： 承 辦 人： 簽章 身分證號碼： 地 址： 電 話： 現場活動負責人 簽章 身分證號碼： 地 址： 電 話： 退款戶名： 金融機構名稱： 存款帳號： 中 華 民 國 年 月 日

附註：一、搭設舞台或帳篷等臨時建築物，應依「臺北市展演用臨時性建築物管理辦法」之規定

辦理， 在河濱公園搭設者，應依水利法規定辦理。

二、公園管理機關審核同意後，應於場地使用當日起算三日前至公園管理機關繳費並同時繳交保險證明（保險額度請詳閱臺北市公園場地使用辦法規定或同意函內容）。

三、集會、遊行之申請，須向使用公園之所在地轄區警察分局提出申請，並於活動前一日將准駁文件影本送至公園管理機關。

四、申請人於使用期間，須保障所有參與活動人員之生命、身體及公共安全。