臺北市庫存象牙及象牙加工品販賣同意文件申請書	申請日期： 年 月 日
營利事業（公司）名稱
營利事業（公司）地址
營利事業登記證統一編號
負責人姓名及身分證字號
負責人通訊地址及電話
連絡人姓名及電話
庫存象牙及象牙加工品放置地點
庫存象牙及象牙加工品販賣地點
申請販賣庫存象牙及象牙加工品之資格條件：□１. □２. □３.
檢附資料（有該資料者在囗內打ˇ） 囗 (1)本府核發之營利事業登記證影本一份。 囗 (2)負負人身分證正反面影本一份。 囗 (3)資格證明文件影本一份。 囗 (4)申請販賣之庫存象牙及象牙加工品清單二份。 囗 (5)切結書正本二份。 囗 (6)來源證明文件（原交易之統一發票或收據）影本一份。 囗 (7)其他
營利事業（公司）負責人聲明本申請書上所填寫資料均真實無誤。 本申請書如蒙核准，營利事業（公司）負責人瞭解並同意遵循「如有違反臺北市庫存象牙及象牙加工品買賣審查要點或野生動物保育法相關規定，主管機關得撤銷其（依照本申請書所核准）同意販賣文件」之處理原則。 營利事業 營利事業 （公司） （公司） 印 鑑 負責人簽章

（請詳閱背面填表說明）

填表說明：

一、「庫存象牙及象牙加工品販賣地點」係指營利事業（公司）之營業所在地及其分支機構所在地。

二、「申請販賣庫存象牙及象牙加工品之資格條件」填寫說明：

1.八十八年十二月三十一日前，依補充規定經直轄市或縣（市）政府主管機關同意販賣者請選１。

2.八十八年十二月三十一日前，依補充規定申請象牙及象牙加工品販賣並經臺北市動物保護處查核屬實者請選２。

3.申請販賣之貨源係向合法業者購買，並持有交易後開立之統一發票或收據者請選３。

三、「臺北市申請販賣庫存象牙及象牙加工品清單」中「象牙及象牙加工品品目」填寫說明：

象 牙：依野生動物保育法第三十一條公告需登註記之整支象牙。

牙 塊：經分割且尚未加工之象牙。

牙雕品：象牙加工製成之雕刻品。

飾 品：可供人配帶裝飾之牙雕品。

印 材：以象牙製成之印章材料。

碎 料：象牙加工或分割後所餘之物料（以重量計算）。

四、本申請書、「臺北市申請販賣庫存象牙及象牙加工品清單」與「臺北市庫存象牙及象牙販賣業者切結書」下方請加蓋公司印鑑及負責人印章。