附件二

受理性侵害犯罪事件知會單
受 理 單 位	□醫院、診所：(名稱： 電話： 分機： ) □警察機關 ：(名稱： 電話： 分機： ) □社 政：(名稱： 電話： 分機： ) □教 育：(名稱： 電話： 分機： ) □衛 生：(名稱： 電話： 分機： ) □司法機關 ：(名稱： 電話： 分機： ) □其 他：(名稱： 電話： 分機： )
被 害 人	姓名 或 代號	出生 日期	年 月 日

聯絡 地址	聯絡 電話
加 害 嫌 疑 人 與 被 害 人 關 係	□不認識：特徵(體型、膚色、口音等) □認 識： □一、朋友關係 □親密朋友 □普通朋友 □二、親屬關係 □直系血親____________ □旁系血親____________ □其他________________ □三、同學關係 □四、同事關係 □五、其他
受 害 經 過	一、時間(最近一次)：___年___月____日_____時 二、案發地點：_______縣(市)____________鄉(鎮、市、區) 三、案發場所：_________________________________ 四、□強姦 □猥褻 (一)人數：□一人 □二人以上 (二)工具：□無 □持械 □藥物 □其他______ 五、補充概述：
是 否 需 要 協 助	□否 □是 需要協助事項□經費補助□緊急安置□法律扶助□心理復健 □其他_____________
備 註	一、被害人欄位需徵得被害人、法定代理人或依法負責執行監護事務者同意後填寫。 二、依性侵害犯罪防治法施行細則第五條規定各單位受理性侵害事件後，必須填寫本知會單，並立即(或受理後三天內)知會當地性侵害防治中心。 三、知會方式以傳真或郵寄為之均可，知會時應注意維護被害人之秘密或隱私，不得洩露或公開。 四、本知會單除知會當地性侵害防治中心外，受理單位需自存乙份。
受 理 單 位 主 管	受 理 人	職 稱	姓 名	受 理 時 間	年 月 日 時 分