附表一 臺北市政府採購稽核小組稽核監督報告（完工逾三個月未結案）
一	採購主辦機關 (本欄由受稽核機關填寫)
二	採購標案名稱 (本欄由受稽核機關填寫)
三	採購標案案號 (本欄由受稽核機關填寫)
四	稽核案件來源及自行篩選列入專案或主動勾稽案件事由 (本欄由稽查人員填寫)	（一）□一般稽核 ■專案稽核 □主動勾稽

（二）稽核案件流水編號：

（三）案件來源：

(1) 年 月 □公告金額以上 □未達公告金額 決標案件

(2) □民眾或廠商檢舉之異常採購案件。

(3) □民意關切之異常採購案件。

(4) □媒體報導之異常採購案件。

(5) □監審檢調機關移送案件。

(6) □主管機關移送案件。

(7) □稽核小組建議之採購案件。

(8)■召集人逕行交辦查核案件(副召集人交查完工逾3個月未結案件)

(9)稽核小組抽選案件（屬自行篩選）：

□最有利標。

□標比過高（C/B或C/A>95%） □標比過低（C/A<60%且C/B<65%）

□巨額採購。

□公告金額以上工程 □公告金額以上財物 □公告金額以上勞務

□未達公告金額不分類。

（四）委員辦理稽核時間 ： 年 月 日 午 時至 午 時

（五）稽核報告送回時間 ： 年 月 日 午 時
五	受稽核機關出席人員簽名
六	稽核委員簽名
七	稽核監督事項	詳稽核監督事項紀錄表或查核結果報告表
八	檢附相關資料	詳稽核監督事項紀錄表或查核結果報告表

九、採購案件基本資料(以下由受稽核機關填寫)
1.標的性質：■工程採購 □勞務採購 □財物採購。 2.採購金額級距：□未達公告金額 □公告金額以上未達查額金額. □查核金額以上未達巨額 □巨額。 3.經費來源：刪除。 4.招標方式：□公開招標 □選擇性招標 □公開取得 □限制性招標：採購法第22條第1項第__款。 6.決標方式： □最低標 □最高標 □最有利標（□適用 □準用 □取最有利標精神） . □訂有底價 □不訂有底價。 □複數決標 □非複數決標。 □異質採購最低標。 7.採購金額： 元。 8.後續擴充增購權利：□無 □有（後續擴充之情形： ） 9.預算金額： 元(B)，底價金額： 元(A)。 10.上網公告日期：刪除。 11.開標日期：刪除。 12.決標日期：民國__年__月__日。 13.決標金額： 元(C)。A/B=_____﹪、C/B=_____﹪、C/A=_____﹪。 有__家廠商投標、有效標 家廠商。 14.簽（訂）約日期：刪除。 15.履約期限： 。 16.履約地點：臺北市（非原住民區）。 17.開工日期：□預計 年 月 日；□實際 年 月 日。 18.變更設計：□無 □有。有變更設計者：共 次。 最後一次變更設計完成議價日期：__________。（無新增項目者為函送修正契約總價表之日期） 19.竣工日期：□預計 年 月 日；□實際 年 月 日。 20.竣工查驗日期：□預計 年 月 日；□實際 年 月 日。 21.初驗日期：□預計 年 月 日；□實際 年 月 日。 22.初驗複驗日期：□預計 年 月 日；□實際 年 月 日。 23.正驗日期：□預計 年 月 日；□實際 年 月 日。 24.正驗複驗日期：□預計 年 月 日；□實際 年 月 日。 25.結算驗收證明書報核日期：□預計 年 月 日；□實際 年 月 日。 26.結算驗收證明書核發日期：□預計 年 月 日；□實際 年 月 日。 27.採購案目前執行階段：1.□完工；2.□初驗；3.□驗收；4.□已核發結算驗收證明書；5.□其他___________。(請勿複選) 附註：以上預計之日期請按「臺北市政府工務局暨所屬各工程處工程採購驗收作業程序流程圖」及「臺北市政府工務局暨所屬各工程處工程採購完工程結案期限表」填列。