附件二 切 結 書

茲向 貴會借用 場地，已瞭解相關管理要點並願遵守一切規定，如有下列情事之一者，願意立即停止使用，所繳交一切費用及保證金不要求退還，同時接受相關單位取締處理，絕無異議。

一、違反國家政策或法令者。

二、違反公共秩序或善良風俗者。

三、有營業行為者。

四、有安全顧慮者。

五、活動內容與申請項目性質不符或將場地轉讓他人使用者。

六、妨害公務或蓄意破壞公物者。

七、有其他不法之行為者。

八、有留宿借用場地情事者。

九、其他違反貴會所訂使用管理要點相關規定者。

此致

臺北市政府原住民族事務委員會

立切 結 書人：

申請單位名稱：

負 責 人：

身份證字號：

聯絡電話：

地 址：

中 華 民 國 年 月 日