附件一

臺北市政府勞工局視障器材借用申請單 年 月 日

借用時間；自民國 年 月 日至民國 年 月 日

借用事由： （檢附相關資料）

借用器材名稱： （詳如視障器材借用清單）

借用單位（機構團體）名稱： 借用單位地址：

經辦人職稱及姓名： 負責人姓名： 經辦人聯絡電話： 負責人身分證號碼：

經辦人行動電話： 負責人地址： （加蓋機構團體印信及負責人章）

一、注意事項：

請於借用日期十日前提出申請。

借用期限最長以六個月為限，如有需要得敘明理由辦理延長借用二個月，並以一次為限。所借物品逾期三日經定期催告仍未返還者，以侵占罪移送法辦。

3、任何物品有毀損遺失情形，借用單位最遲應於借用契約終止或屆滿後十四日內修復或照價賠償，不得異議。

4、器材不得轉借，如他人欲借用者，應先返還本局後，再由欲借用者另行辦理借用手續，否則如有損壞或遺失，由原借用者負損害賠償責任。

5、借用期間，本局得因公務需要，隨時要求借用單位（機構團體）提前返還。

二、借用物品清單：

序號	品名（登錄號）	預定借用數量	實際領用數量	歸還數量	物品確認 合格/不合格	備 註
1	摺疊式按摩椅（5000463）	16臺
2	專業按摩床（5000122）	10臺
3	專業按摩床（5000464）	6臺
4	盲用電腦主機系統（3000271）	10臺
5	電腦acer15”彩色液晶顯示幕（3000051）	10臺
6	電腦顯示控制卡（3000003）	10臺
7	點字觸摸顯示器（3000256）	10臺
8	語音箱（中文語音合成器）（3000257）	9臺
9	模型（5000103）	人腦模型（附腦動脈）1座
10	人體模型（5000075）	人體骨骼模型1座
11	人體模型（5000076）	兩性肌肉模型1座
12	人體模型（5000088）	經脈銅人模型1座
13	人體模型（5000186）	經脈銅人模型1座
14	人體模型（5000099）	手脕關節附韌帶組織1座
15	人體模型（5000100）	腳膝關節附韌帶組織1座
16	人體模型（5000101）	人體骨骼模型1座
17	人體模型（5000102）	背部開放式兩性軀幹模型1座
18	人體模型（5000104）	全身肌肉內臟模型1座
19	人體模型（5000105）	男生殖器模型1座
20	人體模型（5000106）	女生殖器模型1座
21	人體模型（5000107）	肌肉解剖模型（手）1座
22	人體模型（5000108）	肌肉解剖模型（腳）1座
23	人體模型（5000109）	脊髓神經模型1座
24	模型（5000114）	頸椎柱模型1座
25	模型（5000115）	胸椎柱模型1座
26	模型（5000116）	腰椎柱模型1座
27	模型（5000117）	脊柱模型1座
28	模型（5000118）	肩關節模型1座
29	模型（5000119）	髖關節模型1座
30	模型（5000120）	膝關節模型1座
31	模型（5000121）	肘關節模型1座

三、勞工局審核：

審核結果：□同意借用 □不同意借用（理由：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ）

其他ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ。

勞工局
主管簽章	執行長簽章	承辦人簽章	經手人簽章

實際返還時間	年 月 日
清點確認	□物品完整返還。 □物品損壞或短少：

勞工局	借用單位
主管簽章	執行長簽章	承辦人簽章	經手人簽章	返還人簽名