附件十一依 領據

茲領到 貴局補助參與「 (申請補助表揚活動名稱) 」經費新臺幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整，特此領據為憑。

此 致

臺北市政府產業發展局

申請團體名稱：

負責人（或理事長）：

主辦會計： 簽章：

聯 絡 人： 簽章：

聯絡電話：

通訊地址：

(申請團體及負責人原留印鑑用印處)

匯款金融機構（註明分行）：

戶名(應與存摺戶名一致)：

帳號：

統一編號：

中 華 民 國 年 月 日