(附件1) 臺北市市場處

「臺北市臨時攤販集中場友善廁所推廣方案」參與申請表

申請日期：民國	年	月	日

申請單位基本資料
申請單位名稱	申請單位 統一編號
申請單位地址
負責人(簽章)	負責人 身分證字號
聯絡人(簽章)	聯絡電話
開放時段	傳真號碼
公休日	是否領取補助	□是。 □否。
廁所硬體設備基本資料
友善廁所地址
區分男女廁	□有 □無	無障礙設施	□有 □無
蹲式廁所 廁間	坐式廁所 廁間	小便斗個
自理組織 簽章
現場查證結果(以下欄位由市場處人員填寫，申請單位請勿填寫)
廁所位置符合「攤販集中場周邊100公尺範圍內」規定： □是 □否
開放時段符合夜市需求：□是 □否
廁所硬體設備與現場勘查結果相符： □是 □否
現場查證結果：
市場處 承辦人員	市場處 股長	市場處 科長