(附件2) 臺北市市場處

「臺北市臨時攤販集中場友善廁所推廣方案」補助費用申請表

申請日期：	年	月	日

第 期	申請補助單位：
檢附資料： □ 購買憑證 張(影本需加蓋「與正本相符」章) □ 清潔紀錄表 □ 領據 □ 匯款銀行帳戶銀行： 戶名： 帳號： 申請人簽章：
其他審核事項(以下由市場處人員填寫，申請補助單位請勿填寫)
總補助 金額	一般 補助	第一期	(元)	空間維護及設備改善補助	已請領 金額	(元)

第二期	(元)

未請領 金額	(元)

第三期	(元)

已領補助金額合計	(元)	補助款 餘額	(元)
市場處 承辦人員	市場處 股長	市場處 科長