附件二

臺北市政府原住民族事務委員會原住民兒童托育補助申領表

一、機構名稱/保母姓名：

二、機構統編或身分證字號：

三、類別：□公立幼兒園□私立幼兒園□托嬰中心□課後照顧服務中心□保母

四、電話：

五、機構地址：臺北市 區 路(街) 段 巷 弄 號 樓之

六、補助款受款帳戶：

金融機構名稱： 銀行(郵局) 分行（支局）

戶名：

帳號：

經辦章：	會計章：	負責人或主管章：
請加蓋 機構立案登記之圖記或關防 或 保母印章

(請沿線浮貼金額機構帳戶簿本封面影本，並核對是否與上開資料相符，除本市公立幼兒園外，其請務必黏貼帳戶影本，以利相關單位核對)

註：上開欄位請務必確實填寫，勿空白，以利相關單位審查。