附件三 臺北市政府交通局交通節電獎勵計畫節電成效報告書

一、基本資料暨應備文件檢核表

申請人 (請填入公司名稱)
節電成效驗收日期	年 月 日
檢附文件及填寫重點檢核項目	自我檢核

是	否	無
1.節電成效報告書：申請人是否皆參與驗收並於節電成效驗收報告書加蓋公司大小章	□	□
2、收受撥款帳戶存摺封面影本1份(如無實體存摺者，改以自行書寫相關帳戶資料)	□	□
【103年9月~104年1月用電統計】： 度 【104年9月~105年1月用電統計】： 度 節電度數： 度 節電率： % (計算公式如下 節電率(%)= (103年9月~104年1月)用電量-(104年9月~105年1月)用電量 (103年9月~104年1月)用電量 )
申請人蓋章	經辦人員簽章
代表人章 公司章

備註：

1.申請人保證所提文件真實無造假等不實情事，本局得撤銷或廢止申請人資格，追回全部或一部獎勵金。另申請人經本局通知限期繳回獎勵金，逾期未繳回者，依法移送強制執行。

2.本報告書所定格式僅供參考，申請人得視需要酌予調整。

二、收受撥款帳戶存摺封面影本

(須含金融機構名稱、分行別、戶名及帳號等資訊)

(本帳戶戶名須為申請人-即公司或商業)

備註：如無實體存摺者免附，並請自行填入金融機構名稱、分行別、戶名及帳號等詳細