申請表格

（請依各類別應檢具之表格填寫）

【表格1】

請依序排列，請勿裝訂

書函（樣本）

地址：

聯絡人：

電話：

行動電話：

電子信箱：

受文者：臺北市政府文化局

發文日期：

發文字號：

附件：如主旨

主旨：檢送104年度第 期藝文補助申請書「申請計畫名稱:○○○」一式2份，詳如附件，請 查 照。

正本：臺北市政府文化局

副本：

（申請單位印鑑章或申請人簽章）

請依序排列，請勿裝訂 【表格2】

個人提出申請者，請將身分證影本﹙或護照影本、居留證影本﹚黏貼於下表。

個人申請者必備－身分證正反面影印本黏貼處： 正 面	反 面

團體提出申請者，請附「換發過有效」之立案或登記證書影本

團體申請者必備－「換發過有效」之立案或登記證書影本

【表格3】

《封 面》

104年度第 期補助申請書

計 畫 名 稱：______________________________________

申 請 者： (團體請填立案登記名稱全銜)

*以下請就【專業藝文】、【社區文化】、【弱勢團體及其他少數族群】、【原住民】類型中擇一勾選。

□【專業藝文】類申請案

【請務必勾選「（1）藝術類型」中之一項後，再勾選「（2）申請項目」中之一項，切勿複選】

藝術類型（以下請勾選一項） (2)申請項目（以下請勾選一項）

□傳統戲曲 □傳統音樂 □民俗技藝 □書法水墨 □影音藝術(影音藝術之影音製作於每年第一期提出申請；影音藝術之演出/映演於每年第二期提出申請) □現代戲劇 □音樂 □舞蹈 □美術 □文學 □綜合	□創作 □展覽 □影音製作 □研習進修 □研討會 □兩岸/國際文化交流 □空間營運管理（以全年度申請為原則，於每年第一期提出申請） □其他（請說明： ）	□演出/映演 □出版 □調查研究 □研習推廣

（二）□【社區文化】類申請案

□文化生活紀錄

□藝術教育推廣

□藝文活動

□文化調查

□文化空間美化

□其他（請說明： ）

（三）□【弱勢團體及其他少數族群】、□【原住民】類申請案

□藝文活動 □文化生活紀錄 □其他（請說明： ）

申 請 日 期：中華民國 年 月 日

臺北市政府文化局藝文補助申請表 【表格4】

一、申請計畫名稱：
1.申請者 (個人姓名或團體、法人組織名稱)：	2.負責人(限團體、法人組織填寫)：
3.申請案聯絡人：	電話：	行動電話：
4.連絡地址： □□□□□ 郵遞區號 e-mail ：
二、經費預算（請用阿拉伯數字填寫；金額以新台幣計）
1.計畫總預算（支出金額合計）	＄
2.申請公部門/民間單位等補助金額（含申請中未核定案件）	單 位 名 稱	申請金額	申請日期	申請情形

＄	已申請，獲補助_______元， 已申請尚未公告 預計申請

＄	同上方式填選
3.申請本局補助金額	＄（以不超過總預算1/2為原則）
三、是否向參與者收費？ □是 □否	四、預期總參與人數： 人次 執行本案之工作人員：計 人
五、近二年獲本局或其他政府單位/國家文化藝術基金會等之補助紀錄及金額： 補助單位 年度 計畫名稱 補助金額 _______________ _______ ____________________ ____________ _______________ _______ ____________________ ____________ _______________ _______ ____________________ ____________ _______________ _______ ____________________ ____________ 六、近二年申請本局補助情形（申請但未獲補助）： 年度 計畫名稱 申請金額 _______ __________________________ ________________ _______ __________________________ ________________ _______ __________________________ ________________	申請者經詳讀本須知，同意並遵循本須知規定，申請者願遵循上開須知之相關規範。 茲聲明申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實。 三、茲聲明本申請案非政府、政黨、學校等機構及其所屬單位主辦、合辦、承辦之活動計畫。 四、茲聲明申請者未有前案逾期未結。 五、茲聲明申請案不作為學位或學術升等之用。 六、茲聲明申請案若有侵犯他人著作權或其他相關 權利者，願負一切法律責任。 （申請單位印鑑章或申請人簽章） 申請日期：民國 年 月 日

【表格5】

個人資料表（個人申請者請填此表）

1姓名：	2 □男 □女	3 生 日	民國 年 月 日
5戶籍 縣 鄉鎮 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 □□□ 地址： (市) 市區 (街) 郵遞區號
6連絡地址： □□□ 郵遞區號 e-mail ：
7電話：(公) (宅)	行動電話：	8傳真：
9專長：
10現職：
11 最高學歷及專業訓練	學校或機構名稱	主修	學位或證書	在學或修業年度

12 重 要 專 業 經 歷	起迄期間、服務單位及職稱	13重要展演或發表紀錄(申請個展、獨奏(唱)者請列出近2年個展、獨奏(唱)會之紀錄)

年度	展演或發表紀錄

14重要作品：（如為出版品，請註明書名及出版單位）	15得獎紀錄：
年度	作 品 名 稱	年度	獎 項 名 稱

團體資料表（團體或法人組織申請者請填此表） 【表格6】

※若有組織架構表與上年度財務分析(收入部份須分列政府補助,企業贊助,個人捐款,演出費,門票,版稅,活動紀念品與其

他收入)請另附。

1團體名稱：	2立案日期：民國 年 月 日
3立案字號：	4統一編號：
5負責人：職稱 姓名 □男 □女 (請勾選負責人性別)	電話：	傳真：
6立案 縣 鄉鎮 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 □□□ 地址： (市) 市區 (街) 郵遞區號
7連絡地址： □□□郵遞區號 e-mail ：
8團體簡介：（限150字）
9列舉3項近3年重要活動紀錄： 以A4規格簡述並影印活動剪報或評論，每一活動各一張，做為附件。
活 動 名 稱	時 間	地 點
10未來2年之重要計畫：
11組織人員名冊編制：全職___人，兼職___人，會(團)員___人，義工___人，合計__ 人 全職人員名冊
姓名	職稱	姓名	職稱

預算項目說明

填寫預算表時，請參考以下各類預算項目分別填寫，並視實際支出內容，參考選用屬於各項目之適當預算細目。

一、人事費為薪資或酬勞性費用，例如：

企劃費、演出費（請分列各相關演出人員，如演員、舞者等）、排練費、規劃費、設計費（請詳述設計項目，如燈光設計或佈景設計等）、工作費（請分列各相關人員，如導演、技術人員等）、研究費、稿費、鐘點費、出席費、演講費、審查費、翻譯費、編輯費、保全人員費、生活補助費、日計生活費、顧問費……等。

(申請空間營運補助者補助款不包括人事費，結案時不得以人事費核銷。)

二、事務費為處理一般事務所發生的費用，例如：

場租、排練場租金、房租、水電費、保險費、稅金……等。

三、業務費為實施特定工作計畫所發生的費用，例如：

郵電費、印刷費(請分列細目)、廣告宣傳費、設備租借費（請分列各相關設備，如佈景、服裝、道具、音樂、燈光、音響、電腦網路等）、攝錄影費、裝裱費、版權費、茶點費、資料費、展場裝置費、展品租借費、紀念品製作費、字幕相關雙語之製作…等。

四、維護費為器材或設備之修繕或養護費用，例如：

維護施工費、文物維修費、環境維護費、樂器維護費、道具維護費……等。

五、旅運費為因計畫公出之車資及旅費或公物搬運費，例如：

機票費、證照費、機場稅、車資、運費（含海、空、陸運）、餐費、住宿費……等。

六、材料費為計畫所需之材料或物料配件，例如：

創作材料、攝影材料、展演裝置材料、光碟片、錄影音帶、包裝材料、建築材料、幻燈片底片等。

七、設備費為購買資本性財產所發生的費用，例如：電腦硬碟、隨身碟、錄音筆、電腦週邊設備及資料存取硬碟、佈景、服裝、道具、音樂、燈光等；惟設備費不在本局補助範圍內，結案時不能據以核銷。

八、其他

預算項目	預算細目	金額	預算說明
一、人事費	企劃費	00,000
演出費	00,000	演員人數×單場酬勞×場次
設計費	00,000	燈光設計 人×酬勞
工作費	00,000	導演 人×酬勞
工作費	00,000	技術人員 人×單日酬勞×天數
小 計	00,000
二、事務費	保險費	000	人數×天數×單日保險費（人員保險）投保金額= 萬
小 計	000
總 計	00,000

計畫支出預算明細表(填寫舉例，請依實際狀況填寫)

計畫預算總表 【表格7】

項目	金額	百分比	說明
一、收入
其他公部門補助 (註明公部門名稱及補助項目)	補助單位： 補助項目：(ex.場租、機票等)
民間單位補助 (註明單位名稱及補助項目)	補助單位： 補助項目：
活動紀念品收入
門票收入
自備款
其他
申請本局補助
收入金額合計	100%
二、支出
人事費
事務費
業務費
維護費
旅運費
材料費
設備費
其他
支出金額合計	100%
＊請檢核收入合計金額等於支出合計金額

計畫支出預算明細表	1.請參考頁46之填寫舉例及說明

2.如本表不敷使用，請自行影印
預算項目	預算細目	金額	預算說明
合計

【表格8】

【表格9】

【社區文化】文化空間美化使用說明 (本表格式可自行調整所需範圍)

標的物圖檔光碟（光碟之圖檔編號須與本表相同）

1申請者：	2所有權人：
3標的物種類（請詳述）：
4所在地詳細地址：
5申請者與所有權人之關係：	6實際使用面積：
7目前使用狀況： □所有權；□地上權； □租賃；其他：	8標的物目前都市計畫使用分區項目：
9與社區互動方式：
10標的物文史背景、形制、特色、周圍環境簡述：
11曾獲政府單位補助紀錄(年度/金額/項目)：
12選擇該標的物之利弊分析：
編號	說明	拍攝日期	編號	說明	拍攝日期
１	２
３	４
５	６
７	８
９	１０

展品清冊表 【表格10】

預估保險價值：新台幣 元 預估市價總值：新台幣 元

編號	作者 姓名	作品名稱	製作年份	尺寸	材質	裝裱或展出方式	是否為第一次公開展出
合計展出作品數： 件
備 註：

 展品請務必詳列，如有作品未確認，請於備註欄說明

 如本表不敷使用，請自行影印

【表格11】

一、所有權人： 申請者與所有權人之關係：	二、所在地址：
三、營運空間承用情形：請勾選後，詳述之 □自有： □自租 ： □合租：
四、使用情形：（可複選） □辦公 □教學訓練 □表演藝術團體排練 □創作工作室 □展覽 □提供公共多用途使用 □其他
五、場地空間運用： 總坪數______坪；辦公/排練/展覽/創作使用______坪； 倉儲空間使用坪數_____坪；其他____坪（說明: ）
六、提供外界使用時，是否收費？□否 □是，收費標準為何？（需檢附收費標準）
七、該空間曾獲政府單位補助紀錄（年度/金額/項目）
八、空間使用圖說： （請註明各區坪數及用途，並標示出入口及消防安全設施）

【專業藝文】空間營運管理使用說明 本表格式可自行調整所需範圍

編號	說明	拍攝日期	編號	說明	拍攝日期
１	２
３	４
５	６
７	８
９	１０

九、圖檔光碟（光碟之圖檔編號須與本表相同）

場 次 表 【表格12】

一、有無收費皆須填寫 (如無收費則相關欄位空白)

二、每一列，請以演出地點為單位寫出。

三、票價結構請寫出各種票價的張數。

四、請務必填寫並確認各場次之主辦單位。

活動 起訖 日期	場所名稱	場次	座位數 (容納人數)	收費結構 (票價×張數) (學費×人數) (贈票、索票)	預估售票率 (預估出席率)	預估收入 (如無免填)	場地所屬單位提供之條件	收費 歸屬	主辦 單位

【表格13】

附件說明一覽表 請V選所備附件並說明內容

□圖檔光碟____張(圖檔編號須與本表相同)

圖檔請依作品年代依序排列 團體申請者應於作品名稱欄中加註作者姓名。

編號	作品名稱	尺寸	材質	作品 年代	編號	作品名稱	尺寸	材質	作品年代
１	２
３	４
５	６
７	８
９	１０

□VCD___片、□DVD___片、□CD_____張、□其他

作品順序	作品名稱/劇名	發表年份	發表地點	內容簡介/曲名舞碼	檔案類型	長度 (分'秒")	申請者於作品中所擔任之工作

1.請檢附最近作品或活動之圖檔、光碟，如申請「展覽」項目請檢附參展作品。

2.務必檢附與演出性質相符之有聲資料，並註明清楚該資料之演出內容、演出者及錄製之時間、地點。

3.專業藝文【音樂類】申請案若為器樂、聲樂者請檢附2年以內之演出資料。申請獨奏（唱）者，如有多位獨奏或獨唱，請分開準備。若為室內樂演奏，請檢附該團合奏之有聲資料。若為重奏類型，請檢附演出人員合作演出之有聲資料。

4.影音檔案檔案類型為mpeg.或為完整可播放DVD格式光碟。送審光碟 (CD-ROM或DVD-ROM) 內容以1片光碟能容納為度)，並以低於16倍速將資料寫入光碟，以免產生無法讀取的狀況。

5.另為利審查請於有聲資料中註明建議優先撥放之精采片段編號。

【表格14】

財務報告簡表

團體申請者名稱：

稅籍編號：

（單位：新台幣/元）

營運預算表	102年1月至12月	103年1月至12月	104年1月至12月（預估）
收入：
1.
2.
3.
4.
5.
總收入＄
支出：
1.
2.
3.
4
總支出＄
本期餘絀數	＄	＄	＄

師資同意書(全體師資) 【表格15】

如本表不敷使用，請自行影印

立同意書人：ˍˍˍˍˍˍˍ 同意接受 ˍˍˍˍˍˍˍˍˍ 之邀約， 擔任向臺北市政府文化局所提申請案：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ 之講師， 特此證明。 （本同意書所填屬實，若有任何不實記載，計畫申請者願負一切法律責任。） 此致 臺北市政府文化局 立同意書人印鑑章或簽章：ˍˍˍˍˍ 身分證字號（外國人：護照號碼）：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ 計畫申請者及負責人立案印鑑章： 中 華 民 國 年 月 日

場地使用同意書 【表格16】

此表可以合約書、公文等相關場地同意證明代替

如本表不敷使用，請自行影印

立同意書人：ˍˍˍˍˍˍˍ 同意提供場地予＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 辦理 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿活動之用，特此證明。 ◎活動日期及時間：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ◎活 動 地 點：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （本同意書所填屬實，若有任何不實記載，計畫申請者願負一切法律責任。） 此致 臺北市政府文化局 立同意書人（印鑑章或簽章）：ˍˍˍˍˍˍ 計畫申請者及負責人立案印鑑章： 中 華 民 國 年 月 日

計 畫 書 (樣本)

一、計畫名稱： 二、主辦/合辦/承辦單位： 三、計畫實施日期： 日期： 年 月 日～ 月 日 時間： (上午/下午/晚上） 點 分～ 點 分 場次：共 場 四、計畫實施地點： 五、詳細計畫內容（包含計畫緣起、概念構想、特色…等）： 六、製作群（或創作者、演出者、參展者、策展者人等）簡介： 七、計畫時程（進度）： 八、預期效益： 九、申請者最近兩年重要活動或展演、發表（請註明活動名稱、時間、地點等）：