臺北市光華數位新天地戶外廣場場地

提供使用申請書件

檢核表（請申請單位自行檢核與勾選）

活動名稱：
申請人：
填表日期：
項目	內容	檢核結果
申請資格	1.是否符合受理期間	□是	□否

2.是否遭停權處分	□是	□否

3.是否備齊申請書件1式3份	□是	□否
申請書件	表1：申請表（含用印）	□檢附	□未附

表2：申請活動簡介	□檢附	□未附

表3：申請費用概估表	□檢附	□未附

表4：申請人資料表	□檢附	□未附

表5：申請人證件影本	□檢附	□未附
活動計畫書	表6：計畫使用內容	□完成	□未完成

表7：舉辦活動必要之設施、車輛、活動宣傳簡章	□完成	□未完成

表8：清潔、交通維持及安全維護計畫	□完成	□未完成

表9：緊急事件處理及善後復原計畫	□完成	□未完成

表10：活動計畫範圍圖、活動用舞台或攤棚之規模圖	□完成	□未完成

表11：詳細流程圖	□完成	□未完成
是否屬臺北市政府所屬各機關、學校共同主辦、合辦，或臺北市政府所屬各機關、學校為贊助、協辦或指導之活動，若是，請檢附下列資料	□是	□否
臺北市政府所屬機關證明函文	□檢附	□未附

【表1】申請表

臺北市光華數位新天地戶外廣場場地使用申請表

計畫名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申 請 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申請人送件至場地管理機關(臺北市市場處)後，無論許可與否，概不退件。

申請人已詳讀「臺北市光華數位新天地戶外廣場場地提供使用之範圍、用途、時間、申請、優先順序暨收費基準」之相關規定，並同意遵守相關規範。

茲申明申請文件所填內容與提供資料、附件等均屬事實無誤，申請人並負擔本文件內容之一切法律責任。

（申請人與負責人印章）

中華民國 年 月 日

【表2】申請活動簡介

申請活動簡介（請詳述）：
計畫使用時間
年 月 日（進場）	____：____ ~ _____：_____
年 月 日（活動）	____：____ ~ _____：_____
年 月 日（撤場）	____：____ ~ _____：_____
計畫使用範圍：
□中央廣場（A）	□東側（木棧板）廣場（B）	□西側廣場（C）	□南側廣場（D）
活動性質：
內容屬性： □政令宣導 □藝文活動 □社教推廣 □促銷活動 □產品發表或推廣活動 □其他	辦理機關： □臺北市政府所屬各機關、學校主辦、共同主辦或合辦者 □臺北市政府所屬各機關、學校為贊助、協辦或指導單位之活動 □經登記、立案或政府列管之機構、法人、團體 □各級政府機關、學校

【表3】申請費用概估表

保證金
使用範圍代號	費用（單位：新臺幣元）
A
B
C
D
合計	元
場地使用費
使用範圍代號	借用日期	費用（單位：新臺幣元）
A
B
C
D
合計	元
備註：費用計收方式詳見臺北市光華數位新天地戶外廣場場地提供使用收費基準

【表4】申請人資料

申請人：
統一編號：
負責人：	職稱：
聯絡人：	職稱：
立案地址：
通訊地址：□□□
聯絡電話：	傳真電話：
手機： e-mail： 備註：以上聯絡方式於申請及活動期間請務必保持連繫暢通
近三年舉辦過之活動：（可檢附相關資料）
活動名稱	時間	地點
其他共同辦理單位：
主辦單位
合辦單位
協辦單位
承辦單位
贊助單位
指導單位

【表5】申請人證件影本

法人或團體申請者請檢附立案登記之有效證明影本；公司行號請檢附公司設立登記之有效證明影本（請浮貼於下或置於申請書表之後）

活動計畫書

【表6】計畫使用內容

計畫名稱：
計畫使用地點：
計畫使用時間（含進場、撤場時間）：
計畫使用目的：
邀請來賓：
預期參加人數與對象：
預期效益：

【表7】舉辦活動必要之設施、車輛、活動宣傳簡章

硬體設備運輸車 部（避免重型機械設備進入綠地、草坪或廣場，並不得破壞徒步區或人行步道鋪面）。
主舞台： 公尺＊ 公尺＊ 公尺之立體舞台（請於表10：活動用舞台或攤棚之規模圖呈現平面圖及立面圖，並標明尺寸與材質）。
燈光音響設備：
海報、宣傳標語、文宣品、指引看板：內容、張貼地點與方式
其他必要之設施，請說明項目及數量，如：滅火器數量、種類與配置、指引看板○○座、現場舞台背板等

【表8】清潔、交通維持及安全維護計畫

清潔維護方案：
交通安全維護方案（如有「臺北市大型路外活動交通維持作業辦法」之適用，應向臺北市政府交通局申請核准）：
安全秩序維護方案：
公共安全維護方案：

（表格可自行延伸填寫）

範例：（請依活動實際需求，依下列綱要擬訂合宜計畫）

活動期間及結束後之場地清潔維護方案：

環境清潔委託廠商、負責人及連絡電話。

一般垃圾桶（應使用臺北市專用垃圾袋）及資源回收桶位置圖。

派遣人力。

執行方式。

垃圾清運方式及時間。

場地復原時間。

活動期間交通維護方案：

各管制道路出入口設置指示牌。

休息區及雜物不占據騎樓走道，以利行人通行。

安全秩序維護：為維持活動現場秩序及避免影響鄰近商家之營業，將加派○○位保全人員、自組安全維護隊，活動全程派○○位工讀生著制服並配戴工作證以資辨識。現場並用黃色警示繩區隔現場，以維持現場秩序並確保人員安全。

公共安全維護：為確保活動安全進行，將留設足供消防車輛出入之空間（約四公尺寬）。

備註：

申請人應於活動計畫書中擬定清潔維護計畫，如有未完成場地清潔或垃圾清運之情形，場地管理機關得委託廠商逕行清理，所需費用由保證金中扣除。

倘需義交協勤，應依「臺北市交通義勇警察大隊編組協勤實施規定」，向各該警察分局申請。遇有妨害安寧秩序非警力協調不足以排除時，請事先申請警力支援（自行負擔維持秩序之費用）。

【表9】緊急事件處理及善後復原計畫

緊急事件處理計畫：
善後復原計畫：

範例：（請依活動實際需求，擬訂合宜計畫）

緊急事件處理計畫：

人為因素：

縱火事件：

工作人員取用場內滅火器及消防沙滅火。

活動醫護人員迅速對於傷患予以急救診治。

工作人員及負責播音服務人員安撫群眾疏導退場。

服務中心電話迅速通知消防隊及當地管區派出所前往緊急處理。

建築結構或舞台工程設施倒塌崩陷：

醫護人員迅速搶救傷患。

服務中心連絡相關單位支援。

負責播音人員和工作人員安撫群眾依序散場，注意老弱婦孺。迅速切斷電源開關。

走火：

迅速切斷電源總開關。

其餘比照「縱火事件」處理。

鬥毆傷害：

由工作人員告知安全警衛前往處理。

肇事人送交該區警察處理。

醫護人員察看傷患，施予救治。

暴動失控：

醫護人員迅速救治受傷群眾。

服務中心報警支援。

負責播音服務人員和工作人員及安全警衛安撫群眾，維持秩序。

工作人員迅速將老弱婦孺集中至預先設定之安全地帶。

天然因素：

電力中斷：

主持人與工作人員安撫群眾情緒。

若短時間無法修復則緊急暫停需要供電之活動項目。

風雨、地震等不可抗拒之天災：

若因風雨強勁影響活動會場工程之穩定性與群眾之安全性，由工作人員及負責播音服務人員宣布活動延期或中止，工作人員疏導群眾散場，並切斷電源。

若活動進行中遇地震應迅速切斷總電源開關，並疏導民眾至空曠處避難。

若地震強度已影響到建築物之結構或會場內硬體製作物的負荷強度，基於安全理由應中止活動，迅速疏導群眾散場。

炸彈：

若未爆炸而及早發現，由服務人員及負責播音服務人員安撫群眾，並迅速先將鄰近此區之群眾撤離。

服務中心電話通知消防隊及當地管區派出所前往處理。

工作人員封鎖此區。

醫護人員及安全警衛人員隨時待命。

若已爆炸如同「縱火事件」處理。

槍擊：

負責播音人員及工作人員請群眾將身體壓低勿動。

醫護人員及安全警衛人員立即前往處理，通知當地管區派出所前往現場。

善後復原計畫：

為避免破壞現有路面及公共設施，現有活動告示牌及使用工程架設，都以活動方式搭設，如造成路面受損，應負修復全責。

活動結束後，以最迅速的方式將活動場地恢復原狀。

自組清潔維護隊，活動結束後負責現場清潔及場地復原工作，並立即將垃圾清離現場。

【表10】活動計畫範圍圖、活動用舞台或攤棚之規模圖〈應依比例詳繪平

面圖及立面圖，並註明尺寸及材質〉

備註：

申請人使用各場地，須搭設舞台或帳蓬等臨時建築物時，應依「臺北市展演用臨時性建築物管理辦法」之規定辦理。並於許可開始使用日前，將核准文件影本送交場地管理機關(臺北市市場處)查驗。申請人未依規定完成臨時建築物申請核准者，不得搭設。

申請人違反規定者，應就因此所生之損害負賠償責任。必要時，場地管理機關(臺北市市場處)得予強制拆除，所需費用由申請人負擔。

【表11】詳細流程圖

活動前及當日工作流程：（請依實際工作流程詳細填列）

使用 日期	時間 起—迄	工作內容	人力 配置	協力 單位	備註
○ 月 ○ 日	—

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