附件三 臺北市政府交通局交通節電獎勵計畫申請書

一、申請人基本資料

 填寫日期:104年 月 日

申請人	公司名稱	統一編號

改善場址	地址：□□□臺北市 區 路(街) 段 巷 弄 號 樓

用電電號：○○-○○-○○○○-○○-○
代表人	姓名	職稱	身分證字號
聯絡人資料
姓名/職稱	電 話	辦公室：

分 機：
單位(部門)

手 機：

傳 真：
E-mail
通訊 地址	同用電場址 其他

註：1.本表得依實際情形自行修改、擴充或刪減。

2.如同一改善場址有多筆電號，請一併填寫。

二、申請人須遵守下列事項

1.申請人應於每月15日前，提供前一個月份之用電資料予執行單位，以利節電進度建檔與管理。

2.申請書及相關文件均無隱匿、虛偽或假造等不實情事。

3.針對以上所取得的用電資料，本計畫相關執行人員應負有保密義務，非經申請人同意，不得向任何人、單位或團體透露，並將嚴格遵守相關法律規定，保護申請人隱私權及個人資料。

4.不同改善場址請分別填列申請書。

公司（行號）章

代表人章 申請人同意遵守以上事項

此致

臺北市政府交通局