臺北市政府交通局交通節電獎勵計畫切結書

附件五

(立切結書人）所填具之「臺北市政府交通局交通節電獎勵計畫申請書」及其他檢附文件，絕無隱匿、虛偽或假造等不實情事，且同一「獎勵」計畫及節電成果，未同時獲其他政府機關節電補助、獎勵或評比獎賽活動之獎金等，如有虛偽不實，願負相關法律責任並依「臺北市政府交通局交通節電獎勵計畫」伍、獎勵金之撤銷及廢止規定，繳回全部或一部分獎勵金，絕無異議。

此致

臺北市政府交通局

立切結書人蓋章： (大章)

統一編號：

代 表 人蓋 章： (小章)

身分證字號：

中 華 民 國 年 月 日