附件1 臺北市獎勵補助民間長期收容照護流浪動物計畫申請表暨企劃書

一、申請單位 /自然人 (請檢附證明文件)
1.名稱： 2.地址： 3.電話：
二、申請單位負責人 (自然人免填)
1.姓名： 2.地址： 3.電話：
身分證正反面影本黏貼處	身分證正反面影本黏貼處
三、計畫目的
四、計畫辦理方式
(請檢附每月預定辦理期程表或甘梯圖)
五、預期成效
（請說明本次申請補助額度、預計執行長期收容之動物種類、體型大小及數量目標）
六、實施時間：自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止
七、動物收容所位置及設備
(一)收容地點：臺北市 區 里 路 段 巷 弄 號 樓 (請檢附動物收容處所地理位置圖、建物平面配置圖、土地同意使用證明或租賃契約影本、動物飼養場所設備說明書、不擬續養時動物處理切結書、動物飼養管理規劃書)
八、動物收容所最大收容動物種類及數量預估
（請同時敘明現有動物收容情形及剩餘收容空間）
九、預定申請補助款總額及收容之動物種類、體型大小及數量
申請補助款總額：計新臺幣 元整	預計：犬 隻/貓 隻
第一級	犬 隻 / 貓 隻	第三級	犬 隻 / 貓 隻
第二級	犬 隻 / 貓 隻	第四級	犬 隻 / 貓 隻
十、配合之獸醫診療機構
1.名稱： 2.電話： 3.地址：
十一、請款欄
團體或個人帳戶： 銀行/郵局 分行/支局 戶名： 帳號：
十二、附件
財團、社團法人或公司行號政府立案證明文件影本、負責人或自然人身分證影本、動物收容處所地理位置圖、建物平面配置圖、土地同意使用證明或租賃契約影本、動物飼養場所設備說明書、不擬續養時動物處理切結書、動物飼養管理規劃書、獸醫診療機構合作同意書與帳戶存摺影本各1份。

負責人簽章： 填表日期： 年 月 日

※表格大小請依實際內容自行調整。

範例

一、地理位置圖：以動保處例，可使用雅虎奇摩或Google地圖功能標示（亦可以地籍圖取代之）

二、建物平面配置圖：（以臺北市動物之家為例）