臺北市動物保護處

附件6 (本表由動保處訪查時填寫) 動物認養後照顧情形追蹤紀錄表

追蹤時間： 年 月 日 午 時 分

訪查地址：臺北市 區 路/街 段 巷 弄 號 樓之 評估動物：犬 隻、貓 隻、其他 隻，共 隻 飼主/機關團體負責人： 聯絡電話：

動物飼養動向訪查紀錄：

項次	動物名	晶片號碼	認養日期	飼養現況
在養中，實際飼養 天 被認養，認養日期： 實際飼養 天 死亡，死亡日期： 實際飼養 天 死因： 完成除戶 □是 □否 遺失，遺失日期： 實際飼養 天 遺失原因：
在養中，實際飼養 天 被認養，認養日期： 實際飼養 天 死亡，死亡日期： 實際飼養 天 死因： 完成除戶 □是 □否 遺失，遺失日期： 實際飼養 天 遺失原因：
在養中，實際飼養 天 被認養，認養日期： 實際飼養 天 死亡，死亡日期： 實際飼養 天 死因： 完成除戶 □是 □否 遺失，遺失日期： 實際飼養 天 遺失原因：
在養中，實際飼養 天 被認養，認養日期： 實際飼養 天 死亡，死亡日期： 實際飼養 天 死因： 完成除戶 □是 □否 遺失，遺失日期： 實際飼養 天 遺失原因：
在養中，實際飼養 天 被認養，認養日期： 實際飼養 天 死亡，死亡日期： 實際飼養 天 死因： 完成除戶 □是 □否 遺失，遺失日期： 實際飼養 天 遺失原因：

※本欄位依實際動物數量調整

動物飼養管理及環境檢查評估紀錄：

項次	檢 查 項 目	是(有)	否(無)
壹	飼養管理方面
1	動物有充足乾淨飲水供應嗎？
2	動物有足夠營養的食物可以維持生理健康嗎？ 餵食次數：1天 次
3	有提供動物適當的運動時間嗎？
4	動物飼養環境有乾淨與定期清潔嗎？ 每日清潔次數： 次/日
5	動物沒有任何疼痛傷害、疾病或營養不良的徵兆嗎？
6	有提供動物必要的醫療及預防注射嗎?
7	動物特定的社群需求有被關照到嗎？（如蹓狗、洗澡、梳毛、與飼養人員或其他動物之間互動等）
8	動物沒有顯現任何明顯的恐懼或緊迫感嗎？
9	※有開放志工服務嗎?志工 人
10	※有開放動物認養服務嗎? 日辦理一次認養活動
11	※有評估動物性別、體型、護食與攻擊性而隔離飼養嗎？
12	※有製作動物收容飼養管理紀錄表單或動物資料卡？
貳	硬體設施方面
1	動物是飼養在充足的活動空間嗎？ 飼養空間： M2/隻，飼養方式：□籠飼□圈飼□其他
2	動物飼養空間高度是足以讓動物站立與自由移動？
3	有提供動物安全的飼養環境？（如固定圍籬、隔離空間或籠具）
4	若遇日曬雨淋時，有提供動物足夠遮蔽嗎？
5	有提供動物適當光照又通風的飼養環境嗎？
6	※寒冷時，有提供動物照光或保溫的設備嗎？
7	※動物飼養環境有豐富化或多樣性？（如運動場或攀爬空間）

補充說明：依據本市「獎勵補助民間長期收容照護流浪動物計畫」公告規定，對於流浪動物認養後照顧情形進行訪查追蹤評估，如果動保處人員於『否（無）』欄註記視為缺失，請儘速改善缺失項目的動物飼養管理及環境狀況，動保處人員並進行複查，未完成改善前，不予核發獎勵補助款。※非必要之項目。

本紀錄經受檢人同意確認其內容無誤後簽名：

動保處檢查人員簽名：	會同檢查人簽名：