附件7 領 據

茲收到臺北市動物保護處核發 年度 月份

□獎勵補助民間長期收容照護流浪動物計畫補助費用

□獎勵補助民間長期收容照護流浪動物計畫絕育補助費用

計新台幣 拾 萬 千 百 拾 元整，查收無訛。

此 致 臺北市動物保護處

申請機關團體名稱：

地址：

電話：

負責人（申請人）姓名： 簽章：

身分證字號：

戶籍地址：

統一編號：

中 華 民 國 年 月 日

附件8 臺北市獎勵補助民間長期收容照護流浪動物計畫

核銷明細表

（ 年 月份）

申請團體或個人
名稱/姓名	聯絡地址	聯絡電話
第 次補助金額：新臺幣 元整。	累計執行率： ％
年度核定補助金額	已申請補助金額	本次申請補助金額	剩餘補助額度
元整	元	元整	元整
長期收容照護之流浪動物基本資料
項次	動物名	晶片號碼	補助級別	認養日期	動物飼養狀況	收容天數	補助金額 （新台幣）
□在養□死亡 □遺失□被認養
□在養□死亡 □遺失□被認養
□在養□死亡 □遺失□被認養
□在養□死亡 □遺失□被認養
□在養□死亡 □遺失□被認養
□在養□死亡 □遺失□被認養
總計	新臺幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整
請款欄	(申請單位用印)
團體或個人帳戶： 銀行/郵局 分行/支局 戶名： 帳號：

切結欄

以上各欄所填寫資料及檢附文件之內容，如有不實情事，本人願擔負一切法律責任。 此 致 臺北市動物保護處 負責人（簽章）： 日期： 年 月 日

審核欄
符合規定，同意補助。 資料不全或有誤，通知申請人補正。 申請資格不符，原件退還。	審核章

承辦人	業務主管

※格數不足部分請自行調整

附件9 臺北市獎勵補助民間長期收容照護流浪動物計畫

絕育證明書

_____________________（申請團體或申請人）申請「臺北市獎勵補助流浪動物長期收容照護計畫」認養之犬（貓），已於 年 月 日在本院辦理絕育手術，特立此書以資證明，若有虛偽不實，願負一切法律責任。
犬(貓)基本資料	認養日期： 晶片號碼： 動物名： 畜別：□犬 □貓 性別：□公 □母 毛色特徵：	備註：絕育施術前該犬(貓)彩色照片黏貼處
醫院施術證明欄	病歷號碼： 施術日期： 絕育方式：□睪丸摘除 □卵巢子宮摘除術 施術時懷孕狀態： □否 □是 懷孕胎數：________胎 併發症：□否 □是 原因________ □安樂死 原因________	備註: 1.絕育施術後該犬（貓）彩色照片黏貼處。 2. 動保處得指派人員至手術現場製作手術之照片或錄影帶,施術獸醫診療機構不得拒絕。
此 致 臺北市動物保護處 獸醫診療機構： （開業執照字號： ） 獸醫師簽章： （執業執照字號： ） 中 華 民 國 年 月 日 一、依據刑法第214條：「明知為不實之事項，而使公務員登載於職務上所掌之公文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。」及第339條：「意圖為自己或第三人不法之所有，以詐術使人將本人或第三人之物交付者，處五年以下有期徒刑、拘役或科或併科一千元以下罰金。以前項方法得財產上不法之利益或使第三人得之者，亦同。前二項之未遂犯罰之。」 二、臺北市動物保護處必要時將派員赴施術醫院調閱病歷資料進行查核。

臺北市獎勵補助民間長期收容照護流浪動物計畫

附件10 絕育補助核銷明細表

（ 年 月份）

申請團體或個人
名稱/姓名	聯絡地址	聯絡電話
本次申請補助金額	元整
絕育動物基本資料
項次	動物名	晶片號碼	性別	認養日期	施術日期	絕育證明	補助金額 （新台幣）
1	□公□母	□有□無
2	□公□母	□有□無
3	□公□母	□有□無
4	□公□母	□有□無
5	□公□母	□有□無
6	□公□母	□有□無
總計	新臺幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整
請款欄	(申請單位用印)
團體或個人帳戶： 銀行/郵局 分行/支局 戶名： 帳號：

切結欄

以上各欄所填寫資料及檢附文件之內容，如有不實情事，本人願擔負一切法律責任。 此 致 臺北市動物保護處 負責人（簽章）： 日期： 年 月 日

審核欄（以下由動保處填寫）
符合規定，同意補助。 資料不全或有誤，通知申請人補正。 申請資格不符，原件退還。	審核章

承辦人	業務主管

※格數不足部分請自行調整

臺北市動物保護處

附件11 (本表由動保處訪查時填寫) 流浪動物長期收容照護計畫查驗紀錄

查驗時間： 年 月 日 下午 時 分

查驗地址：臺北市 區 路/街 段 巷 弄 號 樓之

評估動物：犬 隻、貓 隻、其他 隻，共 隻

飼主/機關團體負責人： 聯絡電話：

壹、計畫執行部分：

認養次數	動物 種類	數量 （隻）	認養日期	動物飼養現況查驗
第 次	狗	在養中 隻，平均飼養 天 被認養 隻，平均飼養 天 已死亡 隻，平均飼養 天 已遺失 隻，平均飼養 天 總平均飼養 天

貓

其他：

第 次	狗	在養中 隻，平均飼養 天 被認養 隻，平均飼養 天 已死亡 隻，平均飼養 天 已遺失 隻，平均飼養 天 總平均飼養 天

貓

其他：

第 次	狗	在養中 隻，平均飼養 天 被認養 隻，平均飼養 天 已死亡 隻，平均飼養 天 已遺失 隻，平均飼養 天 總平均飼養 天

貓

其他：

第 次	狗	在養中 隻，平均飼養 天 被認養 隻，平均飼養 天 已死亡 隻，平均飼養 天 已遺失 隻，平均飼養 天 總平均飼養 天

貓

其他：

貳、動物飼養管理及環境查驗紀錄：

項次	檢 查 項 目	是(有)	否(無)
壹	飼養管理方面
1	動物有充足乾淨飲水供應嗎？
2	動物有足夠營養的食物可以維持生理健康嗎？ 餵食次數：1天 次
3	有提供動物適當的運動時間嗎？
4	動物飼養環境有乾淨與定期清潔嗎？ 每日清潔次數： 次/日
5	動物沒有任何疼痛傷害、疾病或營養不良的徵兆嗎？
6	有提供動物必要的醫療及預防注射嗎?
7	動物飼養有違反動物保護法規定嗎？（如惡意棄養、騷擾、傷害或虐待、未辦寵物登記、未盡飼主責任等）
8	沒有影響鄰居生活品質或引發抗爭嗎？
9	有按公告規定時程申請核銷獎勵補助款？
10	計畫執行率有達到預期目標60％以上嗎
11	有配合計畫查驗人員執行現場查驗工作嗎？
12	有提供動物查驗或說明動物去向？（包括認養、死亡或遺失）
13	申請之補助款總額未超過當年度補助款總額之50％？
貳	硬體設施方面
1	動物是飼養在充足的活動空間嗎？ 飼養空間： M2/隻，飼養方式：□籠飼□圈飼□其他
2	動物飼養空間高度是足以讓動物站立與自由移動？
3	有提供動物安全的飼養環境？（如固定圍籬、隔離空間或籠具）
4	若遇日曬雨淋時，有提供動物足夠遮蔽嗎？
5	有提供動物適當光照又通風的飼養環境嗎？
6	※寒冷時，有提供動物照光或保溫的設備嗎？
7	※動物飼養環境有豐富化或多樣性？（如運動場或攀爬空間）

補充說明：依據本市「獎勵補助民間長期收容照護流浪動物計畫」公告規定，對於流浪動物長期收容照護計畫執行情形定期查驗追蹤評估，如果計畫查驗人員於『否（無）』欄註記視為缺失，請儘速改善缺失項目的動物飼養管理及環境狀況，計畫查驗人員並將複查至改善為止。※非必要之項目。

本紀錄經受查驗人同意確認其內容無誤後簽名：

查驗人簽名：	會同查驗人簽名：