附件8 臺北市獎勵補助民間長期收容照護流浪動物計畫

核銷明細表

（ 年 月份）

申請團體或個人
名稱/姓名	聯絡地址	聯絡電話
第 次補助金額：新臺幣 元整。	累計執行率： ％
年度核定補助金額	已申請補助金額	本次申請補助金額	剩餘補助額度
元整	元	元整	元整
長期收容照護之流浪動物基本資料
項次	動物名	晶片號碼	補助級別	認養日期	動物飼養狀況	收容天數	補助金額 （新台幣）
□在養□死亡 □遺失□被認養
□在養□死亡 □遺失□被認養
□在養□死亡 □遺失□被認養
□在養□死亡 □遺失□被認養
□在養□死亡 □遺失□被認養
□在養□死亡 □遺失□被認養
總計	新臺幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整
請款欄	(申請單位用印)
團體或個人帳戶： 銀行/郵局 分行/支局 戶名： 帳號：

切結欄

以上各欄所填寫資料及檢附文件之內容，如有不實情事，本人願擔負一切法律責任。 此 致 臺北市動物保護處 負責人（簽章）： 日期： 年 月 日

審核欄
符合規定，同意補助。 資料不全或有誤，通知申請人補正。 申請資格不符，原件退還。	審核章

承辦人	業務主管

※格數不足部分請自行調整