臺北市獎勵補助民間長期收容照護流浪動物計畫

附件10 絕育補助核銷明細表

（ 年 月份）

申請團體或個人
名稱/姓名	聯絡地址	聯絡電話
本次申請補助金額	元整
絕育動物基本資料
項次	動物名	晶片號碼	性別	認養日期	施術日期	絕育證明	補助金額 （新台幣）
1	□公□母	□有□無
2	□公□母	□有□無
3	□公□母	□有□無
4	□公□母	□有□無
5	□公□母	□有□無
6	□公□母	□有□無
總計	新臺幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整
請款欄	(申請單位用印)
團體或個人帳戶： 銀行/郵局 分行/支局 戶名： 帳號：

切結欄

以上各欄所填寫資料及檢附文件之內容，如有不實情事，本人願擔負一切法律責任。 此 致 臺北市動物保護處 負責人（簽章）： 日期： 年 月 日

審核欄（以下由動保處填寫）
符合規定，同意補助。 資料不全或有誤，通知申請人補正。 申請資格不符，原件退還。	審核章

承辦人	業務主管

※格數不足部分請自行調整