臺北市動物保護處

附件11 (本表由動保處訪查時填寫) 流浪動物長期收容照護計畫查驗紀錄

查驗時間： 年 月 日 下午 時 分

查驗地址：臺北市 區 路/街 段 巷 弄 號 樓之

評估動物：犬 隻、貓 隻、其他 隻，共 隻

飼主/機關團體負責人： 聯絡電話：

壹、計畫執行部分：

認養次數	動物 種類	數量 （隻）	認養日期	動物飼養現況查驗
第 次	狗	在養中 隻，平均飼養 天 被認養 隻，平均飼養 天 已死亡 隻，平均飼養 天 已遺失 隻，平均飼養 天 總平均飼養 天

貓

其他：

第 次	狗	在養中 隻，平均飼養 天 被認養 隻，平均飼養 天 已死亡 隻，平均飼養 天 已遺失 隻，平均飼養 天 總平均飼養 天

貓

其他：

第 次	狗	在養中 隻，平均飼養 天 被認養 隻，平均飼養 天 已死亡 隻，平均飼養 天 已遺失 隻，平均飼養 天 總平均飼養 天

貓

其他：

第 次	狗	在養中 隻，平均飼養 天 被認養 隻，平均飼養 天 已死亡 隻，平均飼養 天 已遺失 隻，平均飼養 天 總平均飼養 天

貓

其他：

貳、動物飼養管理及環境查驗紀錄：

項次	檢 查 項 目	是(有)	否(無)
壹	飼養管理方面
1	動物有充足乾淨飲水供應嗎？
2	動物有足夠營養的食物可以維持生理健康嗎？ 餵食次數：1天 次
3	有提供動物適當的運動時間嗎？
4	動物飼養環境有乾淨與定期清潔嗎？ 每日清潔次數： 次/日
5	動物沒有任何疼痛傷害、疾病或營養不良的徵兆嗎？
6	有提供動物必要的醫療及預防注射嗎?
7	動物飼養有違反動物保護法規定嗎？（如惡意棄養、騷擾、傷害或虐待、未辦寵物登記、未盡飼主責任等）
8	沒有影響鄰居生活品質或引發抗爭嗎？
9	有按公告規定時程申請核銷獎勵補助款？
10	計畫執行率有達到預期目標60％以上嗎
11	有配合計畫查驗人員執行現場查驗工作嗎？
12	有提供動物查驗或說明動物去向？（包括認養、死亡或遺失）
13	申請之補助款總額未超過當年度補助款總額之50％？
貳	硬體設施方面
1	動物是飼養在充足的活動空間嗎？ 飼養空間： M2/隻，飼養方式：□籠飼□圈飼□其他
2	動物飼養空間高度是足以讓動物站立與自由移動？
3	有提供動物安全的飼養環境？（如固定圍籬、隔離空間或籠具）
4	若遇日曬雨淋時，有提供動物足夠遮蔽嗎？
5	有提供動物適當光照又通風的飼養環境嗎？
6	※寒冷時，有提供動物照光或保溫的設備嗎？
7	※動物飼養環境有豐富化或多樣性？（如運動場或攀爬空間）

補充說明：依據本市「獎勵補助民間長期收容照護流浪動物計畫」公告規定，對於流浪動物長期收容照護計畫執行情形定期查驗追蹤評估，如果計畫查驗人員於『否（無）』欄註記視為缺失，請儘速改善缺失項目的動物飼養管理及環境狀況，計畫查驗人員並將複查至改善為止。※非必要之項目。

本紀錄經受查驗人同意確認其內容無誤後簽名：

查驗人簽名：	會同查驗人簽名：