臺北市碧山露營場申請使用表

1.預 定 使用時間	自 年 月 日 時起 至 年 月 日 時止	2.申請日期: 年 月 日 3.使用人數: 人
4.團體名稱	5.活動目的
6.責任使用人姓名： 聯絡電話：
7.欲申請使用設備	南側 營區	□風象星座區(8人木屋x1，4人木屋x2，木平台x3) 約可容納34人 □火象星座區(8人木屋x3，4人木屋x2，木平台x1) 約可容納38人 □水象星座區(木平台x6) 約可容納36人 □土象(一)星座區(涼亭式營位x2，木平台x1) 約可容納38人 □土象(二)星座區(涼亭式營位x2，木平台x1) 約可容納38人 □圓型團康活動場 □09：00～13：00；□13：00～17：00 □17：00～19：30；□19：30～22：00

北側營區	草地營位： 人 約可容納 50 人 □矩型團康活動場 □09：00～13：00；□13：00～17：00 □17：00～19：30；□19：30～22：00
8.檢附資料	(1) 申請人(責任使用人) 身份證正、反面影印本 (2) 參加成員名冊 (3) 學校課外活動組之同意證明文件，大學(含)以上免附。 (4) 依法立案之公司、團體證明文件，自然人免附。
此致 臺北市政府大地工程處(森林遊憩科) 申請人： (責任使用人簽名) 備註：框內各欄請詳為填寫，並請先參閱「臺北市內湖碧山露營場申請使用須知」。

□本人已經詳閱『臺北市內湖碧山露營場申請使用須知』

請於確實閱讀後打「ˇ」，如未勾選，本申請表單視同無效。

管理單位核定：

□南側營區	□北側營區 草地營位： 人 □矩型團康活動場 □09：00～13：00 □13：00～17：00 □17：00～19：30 □19：30～22：00	承辦人
□土象(一)星座區 □土象(二)星座區 □圓型團康活動場 □09：00～13：00 □13：00～17：00 □17：00～19：30 □19：30～22：00	□風象星座區 □火象星座區 □水象星座區

表單編號：