附件二 臺北市拒毒營業場所標章申請暨審核表

□推薦單位： □自行申請 申請日期：□□□年□□月□□日

基本資料審核
名稱
營業地址
電話
傳真
統一編號
負責人資料審核	專管人資料審核
姓 名
身分證號碼
聯絡電話及手機
認證標準自評及審核
項目	請業者自評後勾選	審核 方式	審核 單位	審核 結果	審核人員 核章
1.	辦妥公司(商業)登記或 領有合格營業証照或許可證。	□是 □否	書面	產發局 觀光局	□符合 □不符合
2	倡議簽署「拒毒營業場所」健康生活公約（如註1）	□有 □無

防毒 中心	□符合 □不符合
3	指派專人負責無毒場所自主管理，並有紀錄。（如註2）	□有 □無

防毒 中心	□符合 □不符合
4	在營業場所2年內未遭警方查獲施用或販賣毒品情事	□有 □無

警察局	□符合 □不符合
最後審定結果	□通過 □未通過

註1.簽署「臺北市拒毒營業場所自主管理簽署書」格式如附錄一。

註2.臺北市拒毒營業場所自主檢查紀錄表如附錄二。

註3.相關文件請逕送臺北市毒品危害防制中心，若對申請內容如有不清楚者，請洽戒毒成功專線0800-770-885詢問。