附件四 臺北市拒毒營業場所自主檢查紀錄表

自主檢查項目 日期	1.檢視營業場所內有無使用毒品之情形。	2.主動放映反毒、拒毒宣導短片（跑馬燈或電視牆等方式宣導）。	3.主動張貼、放置反毒、拒毒海報、單張或標語。	專管人員簽章
□有 處置方式:通報警方） □無	□有 □無	□有 □無
□有 處置方式:通報警方） □無	□有 □無	□有 □無
□有 處置方式:通報警方） □無	□有 □無	□有 □無
□有 處置方式:通報警方） □無	□有 □無	□有 □無
□有 處置方式:通報警方） □無	□有 □無	□有 □無
□有 處置方式:通報警方） □無	□有 □無	□有 □無
□有 處置方式:通報警方） □無	□有 □無	□有 □無
□有 處置方式:通報警方） □無	□有 □無	□有 □無
□有 處置方式:通報警方） □無	□有 □無	□有 □無
□有 處置方式:通報警方） □無	□有 □無	□有 □無
□有 處置方式:通報警方） □無	□有 □無	□有 □無

備註：

1.自主管理頻率，每月1日及16日各自評1次，遇假日順延1日。

2.表格如不敷使用，請自行影印。