附表六 格式範例（申請緩徵學生名冊）

冊名籍學 碼號序順	民國 年 月 日 （全銜） 學校 學年度第 學期申請緩徵學生名冊
號編縣市

名姓

日 月 年	日 月 年	日 月 年	日 月 年	日 月 年	生出 日月年

市縣	徵 額所在地

鄉鎮 市區

里村

鄰

日 月 年	日 月 年	日 月 年	日 月 年	日 月 年	學入 日月年

科學	在 學

別系科

級年

制學年

日 月 年	日 月 年	日 月 年	日 月 年	日 月 年	業畢計預 日年月

教育部（廳局 核准學籍日 期及文號

教育部（廳局）審核驗印

府政縣市 定核查審

人核主 章蓋

備 考