申請職務宿舍具結聲明書

本人已詳閱並願遵守「臺北市政府所屬各機關學校職務宿舍設置管理要點」及「臺北市政府消防局職務宿舍設置管理規範」之規定。

申請人或其配偶，有下列各款情形之一者，不得申請借用：

曾獲政府輔助、補助購置或承購住宅，包括曾獲政府負擔補貼利息之輔助、補助購置住宅貸款及曾承購政府興建優惠計價之住宅等。

曾獲公有眷舍處理之一次補助費，或配住眷舍經核定騰空標售而未依規定期限遷出。

曾獲公有眷舍現狀標售得標人安置處理。

現為房屋所有權人。但其房屋所在地在新竹縣或宜蘭縣以南者，不在此限。

本人茲向臺北市政府消防局申請職務宿舍，若有違反以上規定者，願負一切法律責任，並無條件遷出職務宿舍，特立具結為憑。

謹 陳

臺北市政府消防局

具結人：

申請人單位、職稱：

姓 名： （簽章）

電話：

配偶姓名： （簽章）

服務單位：

電話：

中 華 民 國 年 月 日