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公告「選擇安寧緩和醫療意願書」、「預立選擇安寧緩和醫療意願書」、「不施行心肺復甦
術意願書」、「預立不施行心肺復甦術意願書」、「預立醫療委任代理人委任書」、「不施
行心肺復甦術同意書」
修正：依據行政院衛生署99.08.12衛署醫字第0990204183號公告修正
發文機關：行政院衛生署
發文字號：行政院衛生署 89.07.17. 衛署醫字第89040164號（停止適用）
發文日期：民國89年7月17日
主旨：公告「選擇安寧緩和醫療意願書」、「預立選擇安寧緩和醫療意願書」、「不施行心
肺復甦術意願書」、「預立不施行心肺復甦術意願書」、「預立醫療委任代理人委任
書」、「不施行心肺復甦術同意書」，如附件。
依據：安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條。
附件：
不施行心肺復甦術意願書
本人________因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬
不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，選
擇在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急
救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。
立意願人：
簽名：____________________國民身分證統一編號：________________住（居）所：
__________________________電話：____________________在場見證人（一）：
簽名：____________________國民身分證統一編號：________________住（居）所：
__________________________電話：____________________在場見證人（二）：
簽名：____________________國民身分證統一編號：________________住（居）所：
__________________________電話：____________________法定代理人：（本人為未
成年人時，法定代理人請簽署本欄）
簽名：____________________國民身分證統一編號：________________住（居）所：
__________________________電話：____________________醫療委任代理人：（由預
立醫療委任代理人代為簽署時，請簽署本欄）
簽名：____________________國民身分證統一編號：________________住（居）所：
__________________________電話：____________________中 華 民
國________年________月________日附註：
1.安寧緩和醫療條例第四條規定：
『末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。前項意願書，至少應載明下列事項，並由意
願人簽署：
一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。
二、意願人接受安寧緩和醫療之意願及內容。
三、立意願書之日期。
意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫
療機構所屬人員不得為見證人。』
2.安寧緩和醫療條例第五條規定：
『二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。
前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達
意願時，由代理人代為簽署。』
3.安寧緩和醫療條例第七條規定：
『不施行心肺復甦術，應符合下列規定：
一、應由二位醫師診斷確為末期病人。
二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。
前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。末期病人意識昏迷或無
法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。但不
得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。
前項最近親屬之範圍如下：
一、配偶。
二、成人直系血親卑親屬。
三、父母。
四、兄弟姐妹。
五、祖父母。
六、曾祖父母或三親等旁系血親。
七、一親等直系姻親。
第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項
各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於
安寧緩和醫療實施前以書面為之。』
選擇安寧緩和醫療意願書
本人________因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬
不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，作
如下之選擇：
一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。
二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、
急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為 ）。
立意願人：
簽名：____________________國民身分證統一編號：________________住（居）所：
__________________________電話：____________________在場見證人（一）：
簽名：____________________國民身分證統一編號：________________住（居）所：
__________________________電話：____________________在場見證人（二）：
簽名：____________________國民身分證統一編號：________________住（居）所：
__________________________電話：____________________法定代理人：（本人為未
成年人時，法定代理人請簽署本欄）
簽名：____________________國民身分證統一編號：________________住（居）所：
__________________________電話：____________________醫療委任代理人：（由預
立醫療委任代理人代為簽署時，請簽署本欄）
簽名：____________________國民身分證統一編號：________________住（居）所：
__________________________電話：____________________中 華 民
國________年________月________日附註：
1.安寧緩和醫療條例第四條規定：
『末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。
前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署：
一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。
二、意願人接受安寧緩和醫療之意願其內容。
三、立意願書之日期。
意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫
療機構所屬人員不得為見證人。』
2.安寧緩和醫療條例第五條規定：
『二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。
前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達
意願時，由代理人代為簽署。』
3.安寧緩和醫療條例第七條規定：
『不施行心肺復甦術，應符合下列規定：
一、應由二位醫師診斷確為末期病人
二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。
前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。
末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出
具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表
示相反。
前項最近親屬之範圍如下：
一、配偶。
二、成人直系血親卑親屬。
三、父母。
四、兄弟姐妹。
五、祖父母。
六、曾祖父母或三親等旁系血親。
七、一親等直系姻親。
第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項
各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於
安寧緩和醫療實施前以書面為之。』預立選擇安寧緩和醫療意願書
本人__________________若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展
至死亡已屬不可避免，願依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款
之規定，作如下之選擇：
一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。
二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、
急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。
立意願人：
簽名：_____________ 國民身分證統一編號：______________________住（居）所：
________________________電話：______________________在場見證人（一）：
簽名：______________國民身分證統一編號：______________________住（居）所：
________________________電話：______________________在場見證人（二）：
簽名：______________國民身分證統一編號：______________________住（居）所：
________________________電話：______________________中 華 民
國 _______年 _______月 _______日
附註：
1.安寧緩和醫療條例第四條規定：
『末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。
前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署：
一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。
二、意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。
三、立意願書之日期。
意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫
療機構所屬人員不得為見證人。』
2.安寧緩和醫療條例第五條規定：
『二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。
前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達
意願時，由代理人代為簽署。』
3.安寧緩和醫療條例第七條規定：
『不施行心肺復甦術，應符合下列規定：
一、應由二位醫師診斷確為末期病人
二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。
前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。
末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出
具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表
示相反。
前項最近親屬之範圍如下：
一、配偶。
二、成人直系血親卑親屬。
三、父母。
四、兄弟姐妹。
五、祖父母。
六、曾祖父母或三親等旁系血親。
七、一親等直系姻親。
第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項
各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於
安寧緩和醫療實施前以書面為之。』預立不施行心肺復甦術意願書
本人__________________若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展
至死亡已屬不可避免，願依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款
之規定，選擇在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術 （包括氣管內插管、體外
心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。
立意願人：
簽名：_____________ 國民身分證統一編號：______________________住（居）所：
________________________電話：______________________在場見證人（一）：
簽名：______________國民身分證統一編號：______________________住（居）所：
________________________電話：______________________在場見證人（二）：
簽名：______________國民身分證統一編號：______________________住（居）所：
________________________電話：______________________中 華 民
國________年________月________日
附註：
1.安寧緩和醫療條例第四條規定：
『末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。
前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署：
一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。
二、意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。
三、立意願書之日期。
意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫
療機構所屬人員不得為見證人。』
2.安寧緩和醫療條例第五條規定：
『二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。前項意願書，意願人得預立醫
療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。
』
3.安寧緩和醫療條例第七條規定：
『不施行心肺復甦術，應符合下列規定：
一、應由二位醫師診斷確為末期病人
二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。
前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。
末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出
具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表
示相反。
前項最近親屬之範圍如下：
一、配偶。
二、成人直系血親卑親屬。
三、父母。
四、兄弟姐妹。
五、祖父母。
六、曾祖父母或三親等旁系血親。
七、一親等直系姻親。
第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項
各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於
安寧緩和醫療實施前以書面為之。』預立醫療委任代理人委任書
茲委任______________為醫療委任代理人，當本人罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不
可治癒，且病程進展至死亡已屬不可避免而本人無法表達意願時，同意由委任代理人
依安寧緩和醫療條例第五條第二項之規定，代為簽署『選擇安寧緩和醫療意願書』或
『不施行心肺復甦術意願書』。
立意願人：
簽名：______________國民身分證統一編號：______________________住（居）所：
________________________電話：______________________委任代理人：
簽名：______________國民身分證統一編號：______________________住（ 居 ）
所： _________________________電話： __________________後補委任代理人（
一 ）：
簽名：______________國民身分證統一編號：______________________住（ 居 ）
所： _________________________電話： ___________________後補委任代理人（
二 ）：
簽名：______________國民身分證統一編號：______________________住（ 居 ）
所： _________________________電話： ___________________中 華 民
國______年______月______日
附註 :
1.安寧緩和醫療條例第五條規定：
『二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。
前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達
意願時，由代理人代為簽署。』
2.當委任代理人因故無法代為簽署選擇安寧緩和醫療意願書時，後補代理人得依序代理
之。
不施行心肺復甦術同意書
病人____________________罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展
至死亡已屬不可避免，茲因病人已意識昏迷或無法清楚表達意願，乃由同意人______
__________依安寧緩和醫療條例第七條第三項之規定，同意在臨終或無生命徵象時，
不施行心肺復甦術 （包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、
心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。
同意人：
簽名：______________國民身分證統一編號：______________________住（居）所：
________________________電話：______________________與病人之關係：________
____________
中 華 民 國 _________年________月 _______日
附註：
安寧緩和醫療條例第七條條文
『不施行心肺復甦術，應符合下列規定：
一、應由二位醫師診斷確為末期病人
二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。
前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。
末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出
具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表意願前明示之意思表示
相反。
前項最近親屬之範圍如下：
一、配偶。
二、成人直系血親卑親屬。
三、父母。
四、兄弟姐妹。
五、祖父母。
六、曾祖父母或三親等旁系血親。
七、一親等直系姻親。
第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項
各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於
安寧緩和醫療實施前以書面為之。』
〔依行政院衛生署 99.08.12. 衛署醫字第0990204184號公告自99年 8月12日起停止
適用〕
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