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公告水質水量保護區土地受限補償金申請書格式發文機關：經濟部
發文字號：經濟部 95.11.14. 經水字第09504606920號
發文日期：民國95年11月14日主旨：公告水質水量保護區土地受限補償金申請書格式。依據：水質水量保護區土地受限補償金發放標準第 5條第 7項訂定。公告事項：一、公告之「水質水量保護區土地受限補償金申請書格式」包含申請書、填表說明書、申請人清冊表、相關權利人清冊表。二、「水質水量保護區土地受限補償金申請書格式」得於經濟部水利署網站＼水利櫥窗＼水源保育與回饋費徵收業務網站」中下載（網址：http://welfare.wra.gov.tw/publ icize/2-1.htm ），或向經濟部水利署與各鄉（鎮、市、區）公所索取。附件：水質水量保護區土地受限補償金申請書填表說明一、本申請書應由位於水質水量保護區內限制使用之土地，並於申請受限補償之日土地登記簿記載之土地所有權人，向當地鄉（鎮、市、區）公所提出土地受限補償申請。如申請土地受限補償之土地為共有者，應由全體共有人共同申請之。如申請人超過 1名時，於「土地所有權人」一欄中填寫「○○○等○人」（例：王大明等 7人）。其他共有人資料請填寫至申請人清冊，並簽名蓋章（如附件 1， 1份 5人），並於備註欄註明張數，與申請書裝訂。如申請人超過 5人時，得於全體申請人中選定 1-5人為代表人，並由全體申請人親自簽名蓋章書立「共同申請代表人選定書」（如附件 2），於申請時一併提出，並由該代表人協助鄉鎮市公所聯繫其他共有人或他項權利人。申請人如委任申請人以外之第三人為代理人，代其提出土地受限補償之申請者，應檢附土地所有人之委任書（如附件 3）。申請人提出土地受限補償之申請時，應檢具下列文件：（一）土地所有權人身分證明文件。（二）最近 1個月內地政機關核發之土地登記謄本。（三）受限土地位於都市計畫內者，應另提出土地使用分區證明書。但土地登記謄本已有記載者，免附。（四）其他必要文件。前項第三款及第四款文件，得以政府機關電腦查明處理者，免附。二、本申請書之填寫，應依據下列方式為之：（一）「公告土地現值」以提出申請日之當期公告土地現值。備註：發放土地受限補償金之計算，以水質水量保護區土地受限補償行政契約締結日當期之公告土地現值為基準（依據水質水量保護區土地受限補償金發放標準第 3條第 2項規定）。（二）「土地面積」為土地登記簿記載之面積，且以位於水質水量保護區範圍內面積計之。（三）黑色粗線體框有「都市土地」與「非都市土地」兩種選項，由承辦人請就該申請補償土地性質擇一勾選。備註：可向當地地政事務所查詢是否位於都市計畫所公告之土地。（四）「土地使用分區」為依土地登記謄本所載土地使用分區依實填寫。（五）受限土地係為「都市土地」時，就申請書上所載自來水法第11條第 1項第 6款至第 8款的項目，依受限的事實，勾選受限之項目。（可複選）（六）受限土地係為「非都市土地」時，勾選該土地於土地登記謄本上所記載使用地類別種類。（不可複選）（七）「土地受限補償金係數」依申請受限補償土地之類型而有所不同，說明如下： 1.屬於非都市土地者，因自來水法第11條第 1項第 6款至 8款而受限制或禁止使用者，其土地受限補償金係數詳如下面之附表：附表水質水量保護區非都市土地受限補償金係數表註：使用地類別係數依據「非都市土地使用管制規則」第 3條18種用地編定類別分類，除附表所述 6種用地外，餘12種使用地類別土地受限補償係數為 0。 2.屬於都市土地者，因自來水法第11條第 1項第 6款至 8款而受限制或禁止使用者，依下列各款定其土地受限補償金係數： (1)受一款之限制或禁止：2% (2)受二款之限制或禁止：4% (3)受三款之限制或禁止：6% （八）「相關權利人」為土地登記簿記載之他項權利人，勾選擁有之權利項目。如填寫『相關權利人』超過 1人時，其他權利人資料請填寫至相關權利人清冊（附件 4 ， 1份 5人）表格中，並於備註欄註明張數，與申請書裝訂。（九）備註欄中應註明附件內容及附件張數或其他應注意事項。三、水質水量保護區所在鄉（鎮、市、區）公所於收受土地受限補償之申請後，應納入年度水源與回饋計畫，並於計畫核定後，辦理受理締結行政契約公告、查核、締結行政契約及發給補償金等事項。

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