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有關臍帶血保存定型化契約之範本發文機關：行政院衛生署
發文字號：行政院衛生署 96.11.28. 衛署醫字第0960051571號
發文日期：民國96年11月28日主旨：公告「臍帶血保存定型化契約範本」，如附件。副本：附件：臍帶血保存定型化契約範本本契約於中華民國╴╴年╴╴月╴╴日經甲方攜回審閱╴╴日。（契約審閱期間至少為 5日）甲方（產婦）：╴╴╴╴╴╴╴╴╴（簽章）乙方（公司）：╴╴╴╴╴╴╴╴╴（簽章）備註：甲方資格不限於產婦，亦可為「○○○之子女」。乙方不得以任何形式或廣告保證保存臍帶血在現在或未來可以治療任何遺傳性、血液上或其他疾病。第一條（契約期間與生效）本契約自雙方簽署日起成立並生效，為期╴╴年╴╴月，即自中華民國╴╴年╴╴月 ╴╴日起至╴╴年╴╴月╴╴日（本契約屆滿日）止。乙方應於本契約屆滿60日前，以書面通知甲方，甲方得表示是否續約；若甲方表示續約，應依原條件延長╴╴年╴╴月，但雙方就續約之條件另有約定者，依其約定。第二條（乙方告知事項）乙方已經告知甲方下列事項：一、在醫學上臍帶血之效用研究，現在仍在研發階段，對其醫療上之應用與效能尚未有確定。即使醫學上，臍帶血中的特定成分可能可以作為治療特定疾病的新方法，並不表示甲方所委託保存之臍帶血也可以達成相同的功效與療效。二、臍帶血之移植或未來可能之應用，與臍帶血內細胞量、冷凍後細胞之存活率、有無受污染及病人體重有直接關係。三、依據醫療法規定，非醫療機構，不得為醫療廣告，廣告內容亦不得暗示或影射醫療業務。另依公平交易法規定，事業不得在商品或其廣告上，或以其他使公眾得知之方法，對於商品之價格、數量、品質、內容、保存方法、用途等，為虛偽不實或引人錯誤之表示或表徵，並不得為競爭之目的，而陳述或散布足以損害他人營業信譽之不實情事。四、有些醫師或醫院可能不願採集母血或臍帶血，此非乙方所能掌控。前項告知不得減免乙方於本契約應負之義務與責任。甲方簽認乙方確已盡上揭告知義務：╴╴╴╴╴╴╴╴╴（簽章）第三條（乙方之義務）乙方應依照目的事業主管機關之規定及下列各項約定，進行臍帶血之收集、運送、檢驗、處理與保存：一、收集：為順利完成本項臍帶血收集工作，乙方應於甲方生產前，免費提供甲方必要之臍帶血收集工具，以供甲方於生產之際供甲方委託之醫師（以下簡稱醫師）進行收集工作。二、運送：（一）乙方應於甲方依本契約第 7條第 3 款規定通知乙方收取臍帶血後╴╴小時內完成臍帶血之收取工作，並應於收取臍帶血後╴╴小時內，將母血及臍帶血負責運送至保存處所，以進行檢測、處理及儲存（自娩出至儲存完成時止，總時數不得超過 48 小時）。如於運送過程中，因不可抗力之因素而發生任何事故，導致臍帶血遺失或毀損者，乙方應將甲方已支付之所有費用無息全數退還於甲方。如於運送過程中，非因不可抗力之因素而發生任何事故，導致臍帶血遺失或毀損者，乙方如能證明其無過失，應將甲方已支付之所有費用無息全數退還於甲方，並另賠償甲方簽約費 1 倍之賠償金；乙方如不能證明其就臍帶血遺失或毀損無過失者，應將甲方已支付之所有費用無息全數退還於甲方，並另賠償甲方前述費用 2 倍之賠償金，但乙方有故意或重大過失之情事時，乙方除應將前述費用無息全數退還於甲方外，另應賠償甲方該費用 3 倍之賠償金，如甲方能證明損害超過該費用 3 倍金額時，得另請求超過部分之損害賠償。（二）臍帶血之運送，無論由乙方親自履行或乙方委由第三人履行，均視同乙方之行為。三、檢驗：（一）甲方之委託醫師所收集之母血及臍帶血，經送交乙方後，乙方應於保存時進行必要之檢查，其檢查項目至少須包括：母血： HBsAg、 antiHCV、antiHIV1、antiHIV2、 ant iHTLV.梅毒血清反應（ RPR）。臍帶血：ABO 血型、Rh 血型、有核細胞數量、細胞存活、微生物感染檢測、CD 34＋（或 CFUGM ）細胞數量。（二）乙方應將檢驗結果以書面或雙方約定之方式告知甲方。四、處理與保存：（一）乙方應於本契約有效期間內，以適當之方法與技術，處理與保存臍帶血。如於本契約有效期間內，臍帶血處理技術有其他之新方式且乙方欲改採該新方式者，乙方應先以書面通知甲方，並應詳細告知新方式之內容與優劣，乙方應在取得甲方事前書面同意後，方得變更臍帶血之處理方式，但甲方不同意變更時，乙方仍有繼續依原方式履約之義務；若甲方獲知臍帶血處理技術有其他之新方式而欲改採該新方式者，乙方應詳細告知新方式之內容與優劣，及乙方能否變更，若乙方能變更，且甲方在經乙方告知後決定改採新方式處理時，乙方應於接獲甲方書面通知後╴╴小時內變更臍帶血之處理及方式。但乙方新方式之通知另有載明期限者，不在此限。（二）乙方應於提出變更臍帶血之處理及／或保存方式之要約前，預先告知甲方可能之價差；因前目之情形而變更臍帶血之處理或保存方式，雙方得另訂處理或保存費。（三）臍帶血保存義務，應由乙方親自履行，乙方不得將保存行為之部分或全部交由第三人代為保存。但經甲方同意或有不可抗力之事由者，得使第三人代為保存，乙方仍負連帶責任。第四條（乙方其他義務）乙方應採行合理且必要之措施，使甲方委託保存之臍帶血免於受到任何感染。乙方不得將甲方所委託保存之臍帶血供乙方或供第三人進行任何本契約所訂目的以外之利用、使用、處分或其他行為。乙方因與甲方簽署本契約或因履行本契約而知悉任何甲方、甲方之子女及甲方配偶之個人資料，該個人資料包括但不限於個人病史、家族病史、醫療資料等，不論該資料是否以電腦處理或儲存，乙方均應加以嚴格保密，除經甲方事前書面同意或依法令規定外，乙方不得以任何方式洩漏或提供予第三人；乙方亦不得以任何形式進行本契約目的以外之使用或利用。除本契約另有約定外，乙方應親自履行本契約所約定之各項義務。第五條（臍帶血不適保存）乙方於檢查後發覺甲方臍帶血具下列不適合保存情形之一者，乙方應於收受甲方臍帶血╴╴日內，以書面通知甲方拒絕保存甲方之臍帶血：一、臍帶血量不足 40C.C. （不含抗凝血劑）。二、微生物污染。三、母血未在中央衛生主管機關規定時限內採集。四、母血之檢驗項目呈陽性反應。五、臍帶血之檢驗項目呈陽性反應。六、其他不適合保存情形：╴╴╴╴╴╴╴╴。乙方書面通知甲方拒絕保存臍帶血者，本契約於乙方通知書送達甲方同時一併解除。依照本條約定解除本契約者，乙方應將已收取之所有費用無息全數退還於甲方。如有第一項之情形，甲方經評估後仍願保存者，本契約繼續有效。第六條（費用）乙方為完成本契約所約定之各項服務，得向甲方收取下列各項費用；甲方並同意依照雙方所約定之付費方式按時支付下列各項費用，其費用明細如下：一、簽約費：新臺幣╴╴╴╴╴╴╴╴元整（確定適合保存後，轉為處理費、保存費之一部分）。二、處理費（含運送費、檢驗費）：新臺幣╴╴╴╴╴╴╴╴元整。三、保存費：新臺幣╴╴╴╴╴╴╴╴元整。四、其他費用：本契約所約定之費用，其付款方式為：╴╴╴╴╴╴╴╴。保存費如經甲乙雙方合意採預繳（付）之付費方式支付時，乙方應扣除當年度費用後，全數交付信託。第七條（甲方義務）除本契約另有約定外，甲方同意履行下列各項義務：一、甲方簽署本契約後，最遲應於生產前，告知乙方其預定委託收集臍帶血之醫師。二、甲方於進入醫院待產時，應通知乙方安排臍帶血運送事宜。三、如甲方腹中胎兒順利產出並完成臍帶血收集，甲方應於臍帶血收集完成╴╴小時內，通知乙方收取臍帶血，並於該胎兒出生後╴╴日內將其姓名與相關人別資料以書面告知乙方。四、在乙方到達收取之前，甲方應將其母血及臍帶血保存於一般醫院內室溫，不得冷凍或冷藏，亦不可經 X 光照射。五、依照乙方之要求，誠實且充分告知相關之病史與資料。第八條（臍帶血之收集）甲乙雙方瞭解並同意，甲方所委託之臍帶血收集醫師，有權依照醫學專業之判斷決定甲方於生產之際是否適合進行臍帶血之收集。若未完成臍帶血收集者，則本契約自動失效，甲方如有支付乙方任何費用或款項，乙方應無息全額退還甲方。第九條（臍帶血之取回）甲方有權得隨時以書面通知乙方取回甲方所委託保存之臍帶血。乙方一經收到甲方取回委託保管臍帶血之書面通知後，應立即或依甲乙雙方約定之時間將該臍帶血以合乎當時科技之方式，交付予甲方或甲方所指定代為收受之第三人。甲方依照本條約定取回臍帶血所產生之必要費用，應由甲方負擔。如甲方取回全部臍帶血者，乙方應按其剩餘月數之比例無息退還甲方保存費（未滿一個月以一個月計算）。第十條（臍帶血之銷毀）乙方依本契約第十一條、第十二條、第十三條之約定，有銷毀甲方臍帶血之必要者，乙方應以書面訂10日以上之期間，事先通知甲方，並保留相關記錄。第十一條（甲方之任意終止）甲方於本契約有效期間內，得隨時以書面終止本契約。甲方終止本契約者，應於預定終止日前30日以書面通知乙方，並應於終止契約之書面中，指示乙方應依照第九條之方式由甲方取回臍帶血或依照第十條之約定銷毀該臍帶血，取回或銷毀之必要費用，由甲方負擔。乙方並應按其剩餘月數之比例無息退還甲方保存費（未滿一個月以一個月計算）。第十二條（可歸責乙方事由之終止）乙方如有下列情事之一者，甲方得以書面逕行終止本契約：一、乙方違反消費者保護法或本契約之各項約定，經甲方通知，未在╴╴日內改正者。但不能改正者，無需先行通知。二、有相當之證據足以證明乙方有喪失支付能力之虞者。三、乙方受重整或破產之宣告者。四、有相當之證據足以證明乙方有其他無法履行本契約之虞者。五、乙方有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明足以影響甲方訂立或存續本契約之意願者。本契約因本條約定終止者，甲方得請求乙方將臍帶血依照第九條所約定之方式由甲方取回，或依照第十條銷毀，因此所生之交還或銷毀費用，應由乙方負擔，乙方並應按其剩餘月數之比例無息退還甲方保存費（未滿一個月以一個月計算）。第十三條（可歸責甲方事由之終止）甲方如有下列情事之一者，乙方得以書面通知甲方並訂╴╴日以內之期限要求甲方改正或補正，如甲方未於前述期限內改正或補正違約事項者，乙方得逕以書面終止本契約：一、甲方未依照第六條之約定支付各項費用者。二、甲方惡意違反第七條第二款至第四款之義務者。本契約因本條約定而終止者，甲方不得請求返還已支付乙方之各項費用或款項。但相當於終止日後所生之保存費，乙方仍應無息退還（未滿一個月以一個月計算）。本契約因本條約定終止者，甲方得請求乙方應將臍帶血依照第九條所約定之方式由甲方取回，或依照第十條銷毀，因此所生之交還或銷毀費用，應由甲方負擔。第十四條（乙方損害賠償之責任）乙方如有下列情事之一者，除依本契約約定應退還甲方已繳費用外，並應賠償甲方因此所受之損害，其賠償金額，經依雙方約定如下，甲方能證明損害超過該賠償金額時，不受其限制。但乙方有故意或重大過失之責者，應依法負責：一、甲方依照第十二條之約定終止本契約者，乙方之賠償金額計新臺幣╴╴╴╴╴╴元（不得低於簽約費加處理費）。二、除另有約定外，如因乙方之過失使甲方之臍帶血產生一部或全部毀損或滅失，而使甲方受有損害者，其賠償金額計新臺幣╴╴╴╴╴╴ 元（不得低於已收費用之 10 倍）。第十五條（通知方式、通訊地址及變更通知）依照本契約所約定應通知他方之事項，除本契約另有約定外，甲乙雙方均應以書面方式通知，且應以掛號郵件寄送他方下列之地址，並以郵件送達他方始生送達效力：一、甲方收件地址：二、乙方收件地址：甲方或乙方變更地址時，應以書面通知他方。未通知者，則仍以本契約所載之地址為準。第十六條（準據法與管轄法院）甲乙雙方同意，本契約各項條文之解釋與適用，應以中華民國法律為準據法。如因本契約而涉訟者，雙方同意應以╴╴╴╴╴地方法院為第一審管轄法院，但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九規定之小額訴訟管轄法院之適用。第十七條（權利義務之移轉）未經甲方事前書面同意下，乙方不得將本契約所約定之任何權利義務，或本契約之一部或全部任意以任何形式移轉予第三人。乙方如違反本條約定者，其所為之移轉行為對甲方或子女均不生權利義務或契約移轉之效力。但依企業併購法允許轉移者，不在此限。第十八條（不可抗力因素）因天災、戰爭、暴動或其他不可抗力事件，致乙方無法履行本契約義務時，乙方不負不履行或延遲履行之責，但乙方應按其剩餘月數之比例無息退還甲方保存費（未滿一個月以一個月計算）；但若因乙方公司內部人員所發生之暴動、停工、罷工等行為所致，乙方仍應負責。第十九條（契約修改）本契約之增、刪或修改，應以書面為之。第二十條（未盡事宜之處理）本契約之未盡事宜，依相關法律規定。第二十一條（契約分存）本契約╴╴╴式╴╴份（至少一式二份），甲乙雙方各收執╴╴份（至少各收執乙份）。乙方不得藉故將應交甲方收執之契約收回或留存。立契約書人：甲方（產婦）：國民身分證統一編號：住址：電話：乙方（公司）：營利事業統一編號：代表人：地址：電話：中華民國年月日

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