• 1.被保險人申請診療時,如未提具診療書單及國民身份證,其診療費用應由特約醫療院所 自行依法求償 2.勞工保險條例第五十二條已適用問題規定之治療費,應分別由投保單位或被保險人償付 發文機關:內政部
    發文字號:內政部 72.12.08. 台內社字第198835號函 (一)
    發文日期:民國72年12月8日
    壹、 依勞工保險條例施行細則第七十三條規定,被保險人申請診療時,應提具診療書單及國 民身份證。故各特約醫療院所如於受理被保險人診療前,確實核對其國民身分證,則同 條例第五十二條所定「......門診就診單或住院申請書......虛偽不實或交非被保險人 使用」之違法行為即將無從構成,是以該項診療費用,應由特約醫療院所自行依法求償 ,保險人不負給付之責,上述違法事實,各特約醫療院所並應通知保險人依法處理。 貳、 關於勞工保險局對勞工保險條例第五十二條適用問題,研擬之處理意見如下,內政部同 意辦理: (1)依照勞工保險條例第二十四條取消被保險人之資格者,投保單位為不合本條例規定之 人員辦理加保手續,其加保資格有瑕疵,依同條例第五十二條第一款規定,其診療費 用應由投保單位負責償付。 (2)被保險人加保資格無瑕疵,而被保險人於加保生效前罹患之傷病,因非投保單位所能 確知,如尿毒症、癌症等,經勞保特約醫療院所認定確於加保生效前已診斷確定者, 依細則第五十六條核定不予給付者,應向被保險人追繳,但投保單位應負提供被保險 人居住所地址及協催之責。如投保單位明知被保險人罹患傷病係屬保險生效前之事故 或係先天性不予給付之疾病,仍填發門診單或住院申請書供其使用者依條例第五十二 條第一項規定,其診療費用應由投保單位負責償付。 (3)投保單位未於勞工到職之日為其加保,至其罹患傷病之日始為其加保,依照內政部六 十九年七月五日臺內社字第三一七五六號函規定,應核定自其申報加保之翌日生效, 此項為加保前事故,依勞保條例施行細則第五十六條規定核定不予給付,由於加保手 續有瑕庛,仍應向投保單位追繳。 (4)被保險人加保生效期間,投保單位填發門診單或住院申請書,門診或住院屬於勞工保 險條例第四十四條不給付之範圍,其診療費用依條例第五十二條號二項規定由醫療院 所或被保險人自行負責。 (5)因被保險人故意犯罪行為,以致發生保險事故法機關或軍事審判機關之科刑確定判決 者,其醫療費用核定不予給付已經本局墊付者,此項不屬投保單位之責任,應依同條 例第五十二條第二項規定,向被保險人追繳。
快速回到頁首按鈕