第二條
本署掌理下列事項： 一、全民健康保險承保業務之研擬、規劃及執行。 二、全民健康保險財務業務之研擬、規劃及執行。 三、全民健康保險醫療給付業務、醫療費用支付業務及醫務管理業務之研擬、規劃及執行 。 四、全民健康保險藥品特材業務之研擬、規劃及執行。 五、全民健康保險醫療服務審查業務與醫療品質提升業務之研擬、規劃及執行。 六、全民健康保險制度執行業務之綜合規劃。 七、全民健康保險資訊業務之研擬、規劃及執行。 八、其他有關全民健康保險業務事項。

第二條
本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日（或復效日）起所發生之疾病。 本契約所稱「傷害」係指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之 傷害。 本契約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。 本契約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及 醫療法人醫院。 ※給付日間留院適用 本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理 住院手續並確實在醫院接受診療者，包含精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。 ※不給付日間留院適用 本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理 住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱日間住院 及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。

第二條
本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日（或復效日）起所發生之疾病。 本契約所稱「傷害」係指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之 傷害。 本契約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。 本契約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及 醫療法人醫院。 ※給付日間留院適用 本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理 住院手續並確實在醫院接受診療者，包含精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。 ※不給付日間留院適用 本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理 住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住 院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。

五十八、實支實付型醫療保險商品不得於醫療保險金給付條文中增列有關「合理且必需」之 文字及條件。

二、拒賠或解約案件之型態 （一）定義： 1.形式審查拒賠件：理賠案件經檢視其事故原因及其所附證明文件或契約狀態等形 式因素，即可明確判斷不符保險契約約定之理賠要件者。 2.實質實查拒賠件：理賠案件須透過事故原因調查後，保險公司才得據以判斷不符 保險契約約定之理賠要件者。 （二）形式審查拒賠件 1.申請檢附文件不全（如未提供診斷證明書），且經保險公司要求於一定期間內補 正而未補正。 2.依所附申請文件即可判斷不符承保範圍（如疾病事故申請傷害保險金理賠、非重 大疾病申請重大疾病保險金）。 3.於停效期間或非保險契約有效期間發生之保險事故。 （三）與醫療因素有關之實質審查拒賠件 1.投保前之既往症 2.非屬契約條款約定之手術項目 3.屬處置而非手術 4.門診手術 5.非屬條款約定之特定手術項目 6.非因意外傷害導致之殘廢或身故（如病發猝死後倒地） 7.罹患疾病未據實告知 （四）與醫療因素無關之實質審查拒賠件 1.除外責任（如酒後駕騎車） 2.不保事項（如從事汽車等之競賽或表演） 3.須經司法調查認定者（如要保人或受益人之故意行為）

三、拒賠或解約作業之執行方式 （一）通知方式 1.應以書面（存證信函或書函均可）通知保戶，並透過郵寄或專人（業務員）轉送 方式送達，但不得未檢具書面而僅透過專人（業務員）口頭告知。 2.應建立確認送達之控管機制（如專人送達時之保戶簽收回執、郵局之大宗掛號單 或雙掛號回執，及其他足資證明書面已送達保戶之具體作法）。 （二）拒賠或解約書面應記載內容 1.形式審查拒賠件 應依金管會99.8.18金管保理字第09902119460號函示之原則，明確敘明理由及依 據之法令或契約條款，俾供保戶參考。 2.實質審查拒賠件（與醫療因素有關者） (1)應按金管會前開函示原則，於拒賠信函中敘明被保險人罹患之疾病或手術項目 如何不符合條款約定之情形，及依據之法令或契約條款，另應提供公司承辦人 之聯絡方式以備保戶詢問，或派員向保戶說明。 (2)若保戶對於保險公司主張之拒賠理由仍有疑義，保險公司應向保戶提供或出示 相關證明文件資料（如經被保險人授權調得之病歷資料及醫療文件記錄、足以 支持作成拒賠決定之法院判決、司法實務見解）以實其說。 3.實質審查拒賠件（與醫療因素無關者） (1)應按金管會前開函示原則，於拒賠信函中敘明理由及依據之法令或契約條款， 並得視個案情況援引間接或情況證據加以論述，另應提供公司承辦人之聯絡方 式以備保戶詢問，或派員向保戶說明。 (2)若保戶對於保險公司主張之拒賠理由仍有疑義，保險公司應向保戶提供或出示 相關文件資料（如公司之理賠調查報告、訪談紀錄）以實其說。 （三）若拒賠或解約原因不宜具體指陳者（如涉及被保險人隱疾、自殺或疑似保險犯罪） ，保險公司在拒賠或解約函中得以原則性方式敘明，並以適當方式向保戶婉予解釋 ；保戶若後續因此提出申訴時，保險公司應以適當方式讓相關處理申訴單位瞭解未 具體敘明拒賠理由之原因。