二、法務部所屬各級檢察及調查機關如因偵查陸海空刑法以外之犯罪，而有必要請求美國執
  法機關協助取得與案件相關之供述、文件、記錄及證物、或督促特定人至我國作證、或
  確定被告、證人或關係人之身分或其所在、代為送達文件、解送受拘禁中之人至我國作
  證、執行搜索扣押、凍結及沒收資產、執行歸還補償或罰金或其他協助者，應檢附中英
  文請求書（參考格式如附件一）及相關資料函請法務部（國際及兩岸法律司）轉向美國
  司法部（刑事處國際事務辦公室）提出協助之請求。
  前項請求，於情形急迫時，得先以口頭或其他適當方式，向法務部提出申請，但應於三
  日內依第三點之規定補提書面請求書。
附件一
      （臺灣臺北）地方法院檢察署
                                   [機關全銜]
Office of International Affairs
Department of Justice
1031 New York Avenue, NW
Washington, D.C. 20005
Att'n: Harry R. Marshall, Jr.,Senior Legal Advisor
案由： 請求美國司法部協助ˍˍˍˍ案之調查及可能之追訴
本案之調查及可能之追訴
臺灣（臺北）地方法院檢察署正從事一項關於（臺灣）公民違反臺灣法律之刑事犯罪活動之
調查及準備可能之追訴。這項調查係關於[敘述]
追訴法條
[列舉出可能觸犯之相關法律]
[檢附上述刑事法規之有關條文]
相關犯罪事實摘要
[敘述]
協助之請求
[詳細敘明]
認證
為確保被請求之文件於審判中被認可，我方請求所提供之文件以附於此信之適當表格認證之
。此類表格為本協定所提供用於准許協助臺灣有關機關之用。
取得證據之遞送
[詳細敘明取得證據之遞送方式]
保證
此請求符合協定中所規定之情形。請求所得之文件、資訊及問題之答覆僅於與上述在臺灣之
調查及追訴有關聯時被使用。與此案件有關之追訴將不會及於提供被請求事項之人員或機構
。
我方感謝貴國對此事的協助並期盼依據協定之規定提供協助予美國有關機關。
日期:___________________
 （臺灣臺北）地方法院檢察署
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           [簽名]
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           [職稱]