七、本項醫療報酬的申報：
 （一）報經保險人同意後，特約醫療院所依當月實際巡迴醫療或醫師支援情形，向保險人
    申報本項醫療報酬。
 （二）申報單位：
    1.巡迴醫療者，由辦理巡迴醫療之特約醫療院所申報。
    2.醫師支援二、三、四級離島無醫師衛生所（室）者：
     (1)受支援之醫療院所如係本保險特約醫事服務機構，由該地區之醫療院所申報費
      用。
     (2)受支援之醫療院所如非本保險特約醫事服務機構，則由原支援醫師原服務之醫
      療院所申報費用。
 （三）申報方式及時間：
    1.採書面審核，每月申報一次。於次月二十日前連同門診費用申報一齊送保險人，
     惟請另置於信封內，並於信封上註明「申請山地離島地區醫療報酬」字樣。
    2.須檢附之資料：醫療報酬申請表第一、二聯。
 （四）醫療報酬申請表之填寫：
    1.本申請表一式三聯，第一、二聯送保險人憑辦，第三聯由醫療院所留存。
    2.依當月份實際巡迴醫療或醫師支援情形填寫。
     (1)受理日期、受理編號由保險人填寫。
     (2)年月欄：實際巡迴醫療或醫師支援之月份。
     (3)編號：每月填送均自 1號起編。巡迴醫療報酬係給付別 1、2 、 4，應以半天
      計次（每半天填寫一編號）；醫師支援二、三、四級離島無醫師衛生所（室）
      醫療報酬係給付別 3，應以一天計次（每一天填寫一編號）。
     (4)給付別：
      填「 1」為支付標準診療項目編號01024C山地離島地區醫師巡迴醫療費（半天
      ）。
      填「 2」為支付標準診療項目編號01027C山地離島地區護理人員陪同醫師巡迴
      醫療費（半天）。
      填「 3」為支付標準診療項目編號01028C支援二、三、四級離島無醫師地區醫
      療費（一天）。
      填「 4」為支付標準診療項目編號01033C山地離島地區藥事人員陪同醫師巡迴
      醫療費（半天）。
     (5)日期欄：巡迴醫療或醫師支援之日期。
     (6)地點欄：巡迴醫療或醫師支援之地點。
     (7)診療人次：填寫當次診療之人次。如給付別為 2、 4，本欄不用填寫。
     (8)申請金額：依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準所訂點數填寫。
     (9)核減額及核定額由保險人填寫。
    (10)總表欄：於最後一頁填寫。
    3.填寫時請依同一給付別集中申報，同一請領人姓名亦應集中申報。