九、支付標準及醫療費用申報與審查：
 （一）本方案預算支用範圍：執行本方案產生之醫療費用、診察費加成及巡迴醫療服務醫
    師、護理人員、藥事人員之報酬。
 （二）執行本方案門診基本部分負擔收取方式，比照西醫基層總額醫療資源不足地區改善
    方案之基層院所辦理巡迴醫療服務收取門診基本部分負擔50元。若為符合新修正公
    布之全民健康保險法第四十三條第四項所訂醫療資源缺乏地區條件之施行地區，依
    全民健康保險法施行細則第六十條規定，部分負擔得予減免20％。
 （三）本方案醫療費用申報方式及支付標準：
    1.診察費加成：於巡迴點提供之醫療服務案件分類D4，特定治療項目G5案件之診察
     費按申報點數加 2成支付。
    2.就醫當次並開立慢性病連續處方箋者，第 1次調劑案件分類D4，特定治療項目G5
     ；第2及3次調劑案件分類08案件，特定治療項目G5。
    3.醫事人員報酬：
     (1)巡迴醫療服務醫師之報酬，以「論次計酬」支付，每次為 3小時，1天最多1次
      。一般日（含夜診）每次支付 4,500點（支付標準代碼為「P2005C」），例假
      日每次支付 5,500點（支付標準代碼為「P2006C」）。
     (2)配合醫師進行巡迴醫療服務之護理人員、藥事人員之報酬，以「論次計酬」支
      付，每次為3小時，1 天最多2次。一般日（含夜診）每次支付 1,200點（護理
      人員支付標準代碼為「P2007C」、藥事人員支付標準代碼為「P2009C」），例
      假日每次支付 1,700點（護理人員支付標準代碼為「P2008C」、藥事人員支付
      標準代碼為「P2010C」）。
     (3)執行巡迴醫療服務應逐次填寫醫療報酬申請表（詳附件 6），並於次月20日前
      以書面資料向保險人分區業務組申報。
    4.因應天然災害臨時宣布之停止上班（課）日，非屬人事行政總處公告之例假日，
     醫事人員報酬應按一般日規定辦理。
    5.特約醫院申報本方案之費用，門診醫療費用點數申報格式欄位請依下述填報：
     (1)點數清單段：案件分類：請填報「D4」（資源不足地區鼓勵加成）。
     (2)特定治療項目代號（一）：請填「G5」（巡迴醫療）。
     (3)部分負擔代碼：醫學中心請填報「 A13」、區域醫院請填報「 B13」、地區醫
      院請填報「 C13」。
    6.若本方案案件同時為特定疾病之醫療給付改善試辦計畫，即特定治療項目代號 E
     4~E8 或 N、 C、 R 時，則「案件分類」欄位，請填「E1」，「特定治療項目
     代號（一）」欄位，請填特定疾病醫療給付改善試辦計畫之特定治療項目代號 E
     4~E8或 N、 C、R 。「特定治療項目代號（二）」欄位，請填「G5（巡迴醫療）
     」。
 （四）點值之結算：本預算按季均分，採浮動點值支付，且每點支付金額不高於 1元。當
    季預算若有結餘，則留用至下季。若全年經費尚有結餘，則進行全年結算，惟每點
    支付金額不高於 1元。
 （五）有關醫療服務支付項目及點數、申報及核付、專業審查、事前審查、實地審查及檔
    案分析，除另有規定外，悉依全民健康保險相關法規辦理。執行本方案醫療費用之
    申報，依相關規定每月申報（應於次月20日前申報）並將巡迴點看診人次回報保險
    人。另如明顯可歸責於醫院申報案件分類錯誤，導致核付金額錯誤時，院所需自行
    負責。
 （六）本方案須配合健保IC卡相關作業；巡迴點應備讀卡機依照規定上傳IC卡，若巡迴點
    無法連線者經保險人分區業務組評估以專案申請後才可執行。倘有首次加保（需出
    具一個月內之投保證明）及重新申辦（需出具14日內申辦收據）未攜帶健保卡或特
    殊原因未攜帶健保IC卡者，依規定填具「全民健康保險特約醫療院所例外就醫名冊
    」（以下簡稱例外就醫名冊，如附件 7）後同意以健保身分就醫，就醫序號以特定
    代碼「C001」申報。執行醫院應將「例外就醫名冊」之電子檔或書面資料檢送保險
    人分區業務組辦理後續查保作業。巡迴醫療服務須配合健保IC卡上線作業相關規定
    如下：
    1.使用具電池的連線型讀卡機，外出前可先於院內進行開機認證後，再攜帶外出使
     用。
    2.除醫院日常使用的連接健保醫療網線路外，另外申請一組連接「健保醫療網」的
     撥接帳號，攜帶筆記型電腦、連線型讀卡機或單機獨立型讀卡機，赴外地時就近
     商借電話線路連線，以撥接方式進行開機認證。
    3.若上述計畫均不可行，始列為異常狀況處理，於費用申報時填寫就醫序號異常代
     碼"F000"申報。
    4.無法持健保IC卡刷卡之案件，應另按月提報無法刷卡之時間、地點、人次及無法
     刷卡之原因。
 （七）考核作業要點
    1.由執行本方案之醫院於 102年8月1日前填報考核項目（附件 8）寄至保險人分區
     業務組；保險人分區業務組視需要依其自評項目進行實地審查。
    2.考核項目如下：
     (1)實地審查考核評分或電話抽查評核
     (2)巡迴地點民眾意見評核
     (3)內部檔案分析評核
     (4)綜合討論及評分
    3.綜合討論及評分（共 100分）：
     (1)評分結果為 71~80分列入觀察等級，予以觀察一季要求改善，作為下年度計畫
      延續之參考。
     (2)評分結果為70分以下者列入輔導等級，予以輔導一季要求改善，經複核未改善
      者，下年度計畫延續則不予續約。
 （八）有關預防保健服務項目中之申報，請依衛生福利部『醫事服務機構辦理預防保健服
    務注意事項』辦理，如該注意事項未規定者，適用或比照全民健康保險相關法令之
    規定，其費用由衛生福利部國民健康署（以下稱國健署）公務預算支應，案件分類
    請申報A3。
 （九）執行本方案若併同提供國健署之「醫療院所戒菸服務補助計畫」服務，須報經國健
    署核准，並依該計畫規定辦理。費用由該署公務預算支應，案件分類請申報B7。

附件6-全民健康保險醫院支援西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案醫師、護理人員、藥事人員巡迴醫療報酬申請表

附件7-全民健康保險特約醫療院所例外就醫名冊

附件8-102年度全民健康保險醫院支援西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案考核作業要點