一、依據：
  全民健康保險會（以下稱健保會）協定年度醫療給付費用總額事項辦理。
二、目的：
  鼓勵牙醫師至牙醫醫療資源不足地區及山地離島巡迴醫療服務，均衡牙醫醫療資源，並
  提供一個有效、積極、安全的醫療體系，期使全體保險對象獲得適當之牙醫醫療服務。
三、實施期間：
  104年1月1日至104年12月31日止。
四、預算來源：
 （一）104 年度全民健康保險牙醫醫療給付費用總額中之「醫療資源不足地區改善方案」
    專款項目下支應，全年經費為280百萬元。
 （二）有關「核實申報（加成前點數）」費用，由牙醫總額一般服務部門預算項下移撥 2
    億元，預算按季均分，以當區前一季浮動點值不低於 1元支付，當季預算若有結餘
    ，則流用至下季，若當季預算不足時，則採浮動點值結算。至第 4季結算後，若預
    算有餘額，餘額回歸一般服務部門。
五、執行地區：
  本計畫施行範圍，詳如附件9。
六、執行目標及執行方式：
 （一）目標：
    1.本年度以至少組成18個醫療團為目標。
    2.本年度以至少設立14個社區醫療站為目標。
    3.本計畫服務總天數以達成6,000天、總服務人次以達成100,000人次為目標。
 （二）執行方式有二︰
    1.巡迴醫療服務：
     (1)對象：以本計畫公告之牙醫醫療資源不足地區之國小及國中學童、教職員及當
      地民眾為服務對象。
     (2)服務項目：進行全校集體口腔健康檢查、齲齒治療及治療後之維護，並完成口
      腔檢查及醫療需求調查（附件12-2），進而推展全鄉口腔公共衛生服務及疾病
      之預防。
    2.社區醫療站：
     (1)設立於本計畫公告之牙醫醫療資源不足地區。
     (2)由醫療團成員輪流排班，以維持每週3至6天為原則，進行當地或鄰近地區民眾
      之口腔健康維護，進而推展全鄉口腔公共衛生服務及疾病之預防。如為必要設
      置之社區醫療站地區，因其居民人數少故須減少排班天數者，得經報牙醫全聯
      會評估後，由該會函報保險人分區業務組備查。
 （三）巡迴醫療服務及社區醫療站之巡迴天數、時段、地點，依執行本計畫之醫療團所列
    時間表為依據。
 （四）保險人分區業務組得整合及協調規劃同鄉鎮西醫、牙醫及中醫巡迴地點及時段，以
    方便民眾就醫。
七、申請資格：
 （一）各縣市牙醫師公會、中華民國牙醫師公會全國聯合會（以下稱牙醫全聯會）所屬牙
    醫門診醫療服務審查執行會之各分區分會、教學醫院所組成之醫療團；醫療團規模
    大小，由當地牙醫師公會規劃、協調。
 （二）所組成之醫療團成員應為牙醫全聯會會員，且曾於全民健保特約醫事服務機構執業
    達1年（含）以上，其2年內未曾有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三
    十八條至第四十條所列違規情事之一者；前述違規期間之認定，以保險人第一次發
    函處分之停約日起算（含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩處分者）。
八、申請程序及須檢附之相關文件：
 （一）受理收件：自本計畫公告日起，首次申請參與本計畫之醫療團或已核定之醫療團，
    應將申請參與醫療團之醫師及巡迴地點名單，與申請書、計畫書書面資料（格式及
    內容如附件10-1、10-2），以掛號郵寄至牙醫全聯會受理收件，並以電子檔為原則
    傳送備查。
 （二）資料評估：牙醫全聯會收齊申請案件後，於45個工作日內完成醫療團所提報巡迴地
    點及醫師之資料評估，評估完成後10個工作日內函知所轄保險人分區業務組評估結
    果。
 （三）審查結果：由保險人分區業務組收到牙醫全聯會所提報巡迴地點及醫師之評估結果
    10個工作日內函復醫療團核定結果；經審查通過者，依醫師法相關規定於核定之起
    訖期間執行巡迴醫療服務。
九、醫療費用申報、支付及審查：
 （一）支付原則：本計畫得依下列兩種方式之一申報費用。
    1.「核實申報」：醫療費用需帶回執業登記醫事服務機構申報。每件醫療費用點數
     加計 2成支付，加成前點數由一般服務預算支應；加成部分，納入本方案專款支
     應，每點金額以 1元暫付，餘依全民健康保險相關規定辦理。
    2.「核實加論次」申報：醫療費用需帶回執業登記醫事服務機構申報。除依前述核
     實申報加成規定外，符合下列資格者得依第（2）點採論次支付點數申報。
     (1)資格：符合下列條件，經牙醫全聯會評估通過並送所轄保險人分區業務組核定
      者，即可申請此方式申報（二級無牙醫鄉、三級以上（含）之地區不在此限）
      ：
      A.該醫療團及所屬成員成立1年且無違規者。
      B.該醫療團申請前，該學校前兩年（含）內之口腔健康狀況及醫療需求調查表
       （詳附件12-2）完成齲齒填補率達80％以上者。
      C.醫療團於「非學校」地區執行巡迴醫療業務時，得依本計畫該施行地區之分
       級申報論次支付點數。
      D.提出申請時，需附相關口腔公共衛生計劃，並於該單位每2個月至少執行1次
       口腔衛生服務。
     (2)依下列施行地區分類之級數，申報論次支付點數：
      A.每次服務每小時：二級地區支付1,500點、三級地區支付2,400點、四級地區
       支付 3,400點；本支付點數包括車馬費、材料費及各種風險分擔醫療費用，
       每點金額以 1元暫付。另若為離島院所至同一縣市離島地區執行巡迴醫療服
       務，位於該離島的本島者及船程20分鐘內者（不含包船），其論次支付點數
       以三級地區計算。
      B.巡迴醫療服務時數之計算：
       每診次以 3小時為限；二至三級地區每天以6小時為限；四級地區每天以9小
       時為限，惟第 7小時之後，以三級地區（每小時2400點）支付。如經牙醫全
       聯會及保險人通過者，第 7小時之後仍以四級地區（每小時3400點）支付，
       惟需包船前往的離島地區不在此限。跨分區執行巡迴醫療服務時，得申報論
       次支付點數，且以原施行地區之分級多加一級申報，至多四級。
 （二）申報規定：
    口腔衛生推廣及巡迴醫療服務執行完成後，檢附下列申報表單資料連同門診費用申
    報，於次月20日前寄至所轄保險人分區業務組核定，另口腔衛生推廣每月至多單獨
    申報一次。
    1.申報表單：
     (1)巡迴醫療報酬申請表（附件11-1）：本申請表應於費用申報時，另置於信封內
      ，並於信封上註明「申請牙醫門診總額專款專用醫療報酬」，另將影本寄所屬
      醫療團公會，並以電子檔為原則傳送所屬醫療團公會彙整備查。
     (2)巡迴醫療團月統計資料及排班表（附件11-2）：影本寄所屬醫療團公會，並以
      電子檔為原則傳送所屬醫療團公會彙整備查。
     (3)牙醫巡迴醫療服務執行表格（附件11-3）：請詳細填寫表格資料，如有需要說
      明處，請於表格空白部分填寫。
     (4)巡迴醫療之日工作紀錄表（附件11-4），另將影本寄所屬醫療團公會留存備查
      。
     (5)彩色照片（可彩色列印，不限相片紙）：
      申請論次費用者，每一診次檢附執行巡迴醫療服務彩色照片三張（附日期（不
      可手寫）、服務醫師、巡迴地點、施行狀況且照片內容與申報時所勾選之服務
      項目相符），如有不符合照片規定或無法辨識者，則核減該診次論次費用。
     (6)醫事人員報備支援申請書。
    2.以學校及所屬之村、部落為單位。
    3.服務量管控：
     (1)各醫療團需於年度計畫開始之前，將全年該醫療團各巡迴點之預計總申報點數
      報請牙醫全聯會評估，且全年總申報點數不得超過評估結果之額度。
     (2)每月平均每1診次申報點數（申請點數+部分負擔）以不超過 2萬點為限（不含
      論次及代辦案件費用），超過2萬點的部分不予支付。
     (3)每位醫師每月巡迴醫療服務診次以不超過12次為原則。
     (4)每位醫師每月申報本項服務總點數以24萬點為限（不含論次給付），若申報總
      點數超過24萬點，則超過24萬點的部份不予支付。
     (5)四級地區不在此限。
 （三）申報與審查：
    1.依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準、全民健康保險藥物給付項目及支
     付標準、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法等相關規定辦理
     醫療費用申報、審查及核付事宜。
    2.門診醫療費用點數申報格式點數清單段之欄位IDd1「案件分類」請填報「14（牙
     醫門診總額醫療資源不足地區改善方案）」，欄位 IDd4 「特定治療項目代號（
     一）」請填報「F3（牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴醫療服務－巡迴醫療團
     ）」或「FT（社區醫療站）」，餘按門診醫療費用點數申報格式規定填寫，惟所
     附資料與申報不符或缺件得核刪費用，如照片與規定之執行照片條件不符合，則
     核減該診次論次費用。
    3.巡迴醫療須配合全民健康保險憑證（以下稱健保卡）相關作業；巡迴點應備讀卡
     機依照規定上傳就醫資料，若巡迴點無法連線者，經保險人分區業務組確認評估
     後，以專案申請方式執行巡迴醫療服務。另依全民健康保險醫療辦法第三條第一
     項規定，保險對象均應繳驗健保卡，其相關作業流程與辦理原則詳如附件 4及附
     件 5。如有已加保未領到卡、遺失及毀損換發等未及領卡情事，需填具全民健康
     保險特約醫療院所例外就醫名冊（附件 2-9），並由醫療院所自存備查，毋須寄
     所轄保險人分區業務組。未依健保卡相關作業，經保險人審核，不符資格者，不
     予支付。
    4.保險對象應自行負擔之醫療費用依全民健康保險法第四十三條規定計收；若屬全
     民健康保險法第四十三條第四項所訂醫療資源缺乏地區條件之施行地區，依全民
     健康保險法施行細則第六十條規定，保險對象應自行負擔費用得予減免20％。
    5.本計畫服務量不列入門診合理量計算。
    6.本計畫不列入「 104年度全民健保牙醫門診總額品質保證保留款實施方案」計算
     。
十、相關規範：
 （一）巡迴醫療團應依申請計畫書所列之巡迴地點及醫師名單進行巡迴服務，相關訊息由
    牙醫全聯會及保險人建置並維護於所屬網站，供民眾查詢；巡迴醫療團，如有變更
    或增減巡迴地點及牙醫師名單則於前月25日之前，以書面函報牙醫全聯會，並由牙
    醫全聯會函送相關名單予所轄保險人分區業務組核定。
 （二）執行巡迴醫療服務時，至少須具有平躺的檢查床，或能支撐頭部且可調整椅背之檢
    查躺椅（角度至少可調整至45度），替代牙科治療台使用。
 （三）每月的診療時段、地點服務醫師應由醫療團於前月月底之前，以書面函送至當地衛
    生主管機關、所轄保險人分區業務組、牙醫全聯會、巡迴點（學校或衛生所）及服
    務醫師，並委請衛生所、村里長辦公室張貼巡診時間表於明顯處。如未依訂定之時
    段、地點及服務醫師作巡迴服務，則不予支付費用。
    註：四級地區因氣候因素或特殊交通困難，導致未依原先訂定之時段作巡迴服務，
      不在此限；但應於當月月底申報次月的診療時段、地點及服務醫師時，併同補
      報備更改之時段。
 （四）巡迴醫療時段若有異動，應由巡迴醫療團所屬公會填寫巡迴時段異動表（附件11-5
    ），並於前一月15日前送牙醫全聯會及所轄保險人分區業務組備查。
 （五）醫療團需於每月25日前統計該醫療團前月巡迴醫療報酬申請表（附件11-1）及統計
    資料及排班表（附件11-2），並以書面函送牙醫全聯會及所轄保險人分區業務組。
    如連續 3個月未繳交者、或實際診療診次與報備診次之執行率低於85％者，得經牙
    醫全聯會或所轄分區業務組重新評估後，由牙醫全聯會報請所轄保險人分區業務組
    或由保險人分區業務組自行核定，即終止該醫療團執行本計畫。
 （六）醫療團得負責巡迴點之口腔衛生教育推廣工作，並配合當地公會口腔衛生活動。
 （七）本計畫執行期間，巡迴醫療團應對所屬服務醫師做品質審查及工作考核，且由牙醫
    全聯會每年舉辦實地訪視。負責醫師應協商各項行政事務及團隊管理，如有違反健
    保相關法規及前開之規範，牙醫全聯會及保險人得作為據以評估該醫療團下年度是
    否參與本計畫之重要依據。
 （八）管控原則：由牙醫全聯會辦理巡迴醫療服務訪視，其訪視結果依下列方式處理：
    1.訪視時如發現醫事服務機構疑有不實申報情形，牙醫全聯會得提報保險人依全民
     健康保險相關法規處理。
    2.訪視結果之齲齒填補與病歷記載相符度未達90％者，牙醫全聯會得提報醫療團輔
     導處理。
    3.訪視結果之齲齒填補與病歷記載相符度未達80％者，牙醫全聯會得報請保險人停
     止該醫師參與本計畫，並抽查該醫療團其他巡迴點進行檢討。
 （九）醫療團或所屬服務醫師，如經保險人予以停止特約以上處分者，自保險人第一次處
    分函所載停約日起即停止執行本計畫（含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩
    處分者）。因此款規定經保險人分區業務組停止執行本計畫者，得於收到該函正本
    日起30日內，敘明原因並檢附所需文件，向保險人分區業務組提起申復。
 （十）巡迴醫療服務之醫療團（牙醫師）應將「全民健保牙醫醫療巡迴服務」之標誌或海
    報及看診日期、時間，揭示於明顯處。
 （十一）參與本計畫醫事人員於執行巡迴醫療服務前，應依相關規定向當地衛生主管機關
     報備。
 （十二）以上規範如有未盡事宜，經保險人與牙醫全聯會共同修訂後，由保險人公告執行
     。
十一、「全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案」評選審查作業要點（如附
   件7）。
十二、執行報告：
  （一）執行本計畫之巡迴醫療團應於計畫執行結束或年度結束10日內檢送執行報告（附
     件12-1）及學童口腔健康狀況調查統計表（附件12-3）至牙醫全聯會，並以電子
     檔傳送備查為原則；牙醫全聯會以電子檔為原則，提供保險人分區業務組彙整執
     行情形（附件12-3）之統計報表。如逾期30日未繳交者，則停止參與本計畫。
  （二）執行報告第十一點自我評鑑部分請依送審計畫書之內容及要項撰寫執行成果，且
     所送之執行報告內容將做為下年度審查之依據；另由牙醫全聯會將本計畫執行進
     度撰寫於執行報告及彙整執行成果撰寫於評核報告，並於全民健康保險牙醫醫療
     給付費用總額研商會議報告。
十三、本計畫之專款預算，按季均分。當季預算若有結餘，則流用至下季；當季經費若超出
   預算來源時，則先扣除第一項「牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫」之「
   定額支付」後，第一項「牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫」之「論次支
   付」、本計畫之「論次支付」、「核實申報之加成支付」，以浮動點值計算暫付，且
   每點金額不高於 1元。全年預算若有結餘，則進行全年結算，以全年預算扣除上述之
   「定額支付」後，其餘支付項目皆採浮動點值計算，且每點支付金額不高於1元。
十四、原 103年執行本計畫者（含醫療團及參與巡迴服務之牙醫師），若原巡迴服務施行地
   區符合 104年度本計畫公告之施行地區者，其實施日期追溯至104年1月1日起，至104
   年度本計畫公告實施日之次月底止。
十五、本計畫由保險人與牙醫全聯會共同研訂後，送健保會備查，並報請主管機關核定後公
   告實施。屬給付項目及支付標準之修正，依全民健康險保法第四十一條第一項程序辦
   理，餘屬執行面之規定，由保險人逕行修正公告。

附件9-104年度全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案－巡迴服務計畫施行地區一覽表

附件10-1-全民健康保險牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴服務計畫申請書

附件10-2-全民健康保險牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴服務計畫計畫書內容

附件11-1-全民健康保險牙醫門診總額專款專用醫療報酬申請表（巡迴計畫用）執行巡迴醫療服務論次費用

附件11-2-全民健康保險牙醫師至醫療資源不足地區巡迴服務計畫－巡迴醫療團月統計資料及排班表

附件11-3-全民健康保險牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴服務計畫「口腔衛生推廣」服務及「巡迴醫療」執行表

附件11-4-全民健康保險牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴醫療服務日工作紀錄表

附件11-5-全民健康保險牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴服務計畫巡迴時段異動表

附件12-1-104年度全民健康保險牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴服務計畫期末報告封面

附件12-2-104年度全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區學童口腔健康狀況及醫療需求調查表（簡易格式）

附件12-3-104年度全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區學童口腔健康狀況調查統計表