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參、計畫內容
一、參與醫療院所資格
(一)第一類院所:需具有三位以上(含)胸腔暨重症專科專(兼)任醫師,且需配置呼
吸治療師及個案管理師(如護理師、呼吸治療師或其他醫療相關專業人員)各一名
。
(二)第二類院所:需具有一位以上(含)家庭醫學科、胸腔暨重症專科、內科、小兒科
、耳鼻喉科或神經科之專(兼)任醫師。
二、執行人員資格
(一)教育訓練資格
1.新加入本方案之醫師、個案管理師及呼吸治療師,應至少取得6 小時課程時數,
並取得證明(胸腔暨重症專科醫師除外)。
2.已加入本方案之照護人員,每3年須取得至少6小時課程時數(胸腔暨重症專科醫
師除外)。
3.教育訓練課程由台灣內科醫學會/台灣胸腔暨重症加護醫學會負責提供。
(二)退場機制:參與本方案之院所,其「年度病人追蹤率」小於12%者,若經保險人輔
導後,6 個月內仍未改善,自保險人文到日之次月起取消參與方案資格,且半年後
始得再申請參與方案,個案數小於10人者除外。
「年度病人追蹤率」操作型定義如下:
1.分母:當年度申報新收案(P6011C)或舊個案追蹤(P6012C)之人數。
2.分子:分母條件之病人當中,申報上述 2項醫令後,當年度內有申報另一次追蹤
管理(P6012C)之人數。
三、收案對象(給付對象)
(一)最近90天曾在同院所診斷為COPD(主診斷ICD10:J41-J44),且要有肺功能的紀錄
,符合衛生福利部國民健康署(以下稱國健署)慢性阻塞性肺病臨床治療指引定義
,至少就醫達2次(含)以上者,才可收案,當次收案亦須以主診斷收案。
(二)收案前需與病人解釋本方案之目的及需病人配合定期回診等事項,經病人同意配合
後,方得收案並將病人或親屬簽章黏貼於病歷表上或電子病歷內,始得支付疾病管
理照護費。
(三)符合方案收案條件之個案,若已被本方案其他院所或氣喘醫療給付改善方案收案照
護者,不得重複收案,俟其結案後,方可收案。
四、結案條件:
(一)病人因其他重大疾病或死亡因素無法繼續接受本方案管理照護。
(二)經醫師判斷病情惡化應上轉或穩定應下轉,惟病人不願於本方案參與院所內接受照
護,三個月內亦未繼續至原院所接受照護。
(三)病人失聯超過三個月、拒絕再接受治療、或不願再遵醫囑或聽從衛教。
(四)院所超過一年未提供病人本方案管理照護。(以本條件結案之病人,一年內不得再
由同一院所收案,但院所仍可依現行支付標準申報相關醫療費用。)
五、收案後個案管理及治療流程
(一)照護內容:
1.院所須確保收案病人受到適當治療,提供以病人為中心之全功能性照護,除完成
優質醫療照顧,亦能延伸至病人返家後的居家疾病諮詢協調與長期追蹤照護。第
一類院所及第二類院所詳細之照護內容可參考附件1。
2.第二類院所收案之病人,經醫師評估病情符合下列情況者,可轉診至本方案有治
療能力之院所進行診治。
(1)初始治療反應不佳。
(2)有其他重大的共病,如心衰竭或心律不整等。
(3)家庭支持系統不足,需其他專業人員(如社工、關懷師…等)介入。
(4)病情惡化經初步處置未改善者。
(5)生命跡象變化,如發燒超過38度半合併呼吸次數>25次/分鐘或心跳速率大於
130/分鐘。
3.前項經轉診之原第二類院所病人,經評估病情符合下述條件者,可回診至原院所
進行後續照護。
(1)病人六個月未發生COPD急性惡化。
(2)病人已接受過完整肺復原療程。
(3)病人具自我照護能力。
(二)詳細之疾病診斷及治療可參照國健署「慢性阻塞性肺病臨床治療指引」(完整檔案
可於台灣胸腔暨重症加護醫學會「自在呼吸健康網」網站下載,網址為www.asthma
-copd.tw)。
(三)參與本方案院所將使用由台灣胸腔暨重症加護醫學會公益提供之COPD病人自我照護
教材及輔助工具。
(四)台灣胸腔暨重症加護醫學會將監測轉診/轉檢流程並提供必要之協助。
六、申請程序及受理資格審查:申請本方案之醫事服務機構應檢附下列資料向保險人分區業
務組提出申請,並經保險人審核通過後,始得執行,變更時亦同。
(一)申請表(如附件3)
(二)專業團隊名冊(請條列各執行人員之姓名、身分證字號、專業類別、證書字號、教
育訓練時數及證明影本)
七、給付項目及支付標準:符合本方案之COPD病人,接受以醫師為主導之醫療團隊提供常規
性 COPD之完整性照護,醫療院所得定期申報管理照護費,給付項目及支付標準如附件4
。
八、品質資訊之登錄及監測
(一)參與本方案之特約醫療院所應依保險人規定內容(如附件 5),於健保資訊網服務
系統(VPN)登錄個案基本資料及檢驗、檢查結果資訊。
(二)參與本方案之醫療院所每年需定期依「提升院所COPD慢性照護能力與病人生活品質
的量化評量表」(如附件 6)自我評量後,於每年年底前上傳保險人之分區業務組
備查。
九、醫療費用申報及審查原則
(一)申報原則:
1.醫療費用申報、暫付、審查及核付,依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療
服務審查辦法(以下稱審查辦法)規定辦理。
2.門診醫療服務點數清單及醫令清單填表說明:
(1)屬本方案收案之保險對象,其就診當次符合申報者,於申報費用時,案件分類
填報「E1(支付制度試辦計畫)」,特定治療項目代號(一)填報「HF(慢性
阻塞性肺病醫療給付改善方案)」;未符合申報上述醫令者,依一般費用申報
原則辦理。
(2)申報方式:併當月份送核費用申報。
(二)審查原則
1.未依保險人規定內容登錄相關品質資訊,或經保險人審查發現登載不實者,保險
人不予支付該筆管理照護費並依相關規定辦理;另該筆疾病管理費被核刪後不得
再申報。
2.其餘未規定事項,依審查辦法規定辦理。
十、獎勵措施:獎勵點數之計算,自參與院所有完整曆年(第一年為 4月至12月)資料後,
再予核算。自本方案執行第二年起,當年度新參與方案之院所,須於次年方得參與品質
獎勵評比。
(一)品質獎勵指標:
1.病人完整追蹤率
操作型定義如下:
(1)分母:當年度該院所照護(含收案及轉入)本方案之所有病人數。
(2)分子:上述分母條件之病人中,於當年度該院所完成下列條件者之人數。
A.舊病人且當年度未有轉入、轉出紀錄者:當年度有申報年度評估(P6013C或
P6014C),且追蹤管理(P6012C)達3次者。
B.當年度新收案或有轉入、轉出紀錄者:視當年實際照護季數(結案或轉出日
–收案日),完成下列追蹤管理次數者,視為達成追蹤。
a.實際照護滿 3季者,其當年度「追蹤管理(P6012C)+年度評估(P6013C
或P6014C)」次數達3次。
b.實際照護滿2季者,其當年度「追蹤管理(P6012C)」次數達2次。
c.實際照護滿1季者,其當年度「追蹤管理(P6012C)」次數達1次。
2.收案病人COPD出院後14日內再入院率
(1)分母:當年度該院所照護(含收案及轉入)本方案之所有因主診斷COPD住院後
出院之病人人次。
(2)分子:分母條件之病人當中,出院後14日內因主診斷COPD再入院之總人次。
3.收案病人因COPD急診就醫比率
(1)分母:當年度該院所照護(含收案及轉入)本方案之所有病人數。
(2)分子:分母條件之病人當中,因COPD急診就醫之總人數。
4.收案病人因COPD急性住院比率
(1)分母:當年度該院所照護(含收案及轉入)本方案之所有病人。
(2)分子:分母條件之病人當中,當年度曾因主診斷COPD入住急性病房或加護病房
之總人數。
5.收案病人因COPD入住加護病房比率
(1)分母:當年度該院所照護(含收案及轉入)本方案之所有病人數。
(2)分子:分母條件之病人當中,當年度曾因主診斷COPD入住加護病房之總人數。
6.收案病人6個月戒菸成功率
(1)分母:該年度該院所照護(含收案及轉入)本方案之所有仍有抽菸習慣的病人
數。
(2)分子:分母條件之病人當中,自追蹤日向前推算 6個月內未吸菸之總個案數。
7.收案病人接受肺部復原評估比率
肺部復原及呼吸訓練治療項目參照附表3。
(1)分母:當年度該院所照護(含收案及轉入)本方案之所有病人數。
(2)分子:分母條件之病人當中,當年度有執行肺部復原評估(P6015C)之總人數
。
8.收案病人接受正確藥物治療比率
藥物治療項目參照國健署慢性阻塞性肺病臨床治療指引。
(1)分母:當年度該院所照護(含收案及轉入)本方案之所有病人數。
(2)分子:分母條件之病人當中,當年度治療藥物符合國健署慢性阻塞性肺病臨床
治療指引之總人數。
(二)獎勵評比方式:
1.區分第一類院所、第二類醫院、第二類基層診所,共3組。
2.各組院所依上述 8項「品質獎勵指標」比率分別排序(「病人完整追蹤率」、「
收案病人 6個月戒菸成功率」及「收案病人接受肺部復原比率」、「收案病人接
受正確藥物治療比率」由高排至低;「收案病人COPD出院後14日內再入院率」、
「收案病人因COPD急診就醫比率」、「收案病人因COPD急性住院比率」及「收案
病人因 COPD入住加護病房比率」由低排至高),計算個別院所8項排序序號之平
均值,再重新進行總排序。
3.各組總排序前25%之院所,依該院所所收個案中達成完整追蹤之個案數,每一個
案支付500點獎勵;當年度新收個案,則依完整追蹤季數,按比例支付,惟第4季
新收案個案不納入獎勵。
(三)符合下述條件之病人,不列入本方案品質獎勵指標及個案獎勵費用之計算:
1.因非慢性阻塞性肺病相關疾病而導致預期存活期小於六個月者。
2.長期臥床大於三個月且無進步潛能者。
3.因神經或肌肉骨骼系統功能下降,而無復健潛能者。
4.嚴重意識或認知障礙,嚴重精神疾病。
5.長期呼吸器依賴者。
6.重度慢性阻塞性肺病之末期階段,經醫師評估短期內無法復原者。
7.若病人或家屬中途無法參予配合意願,即中止治療。
8.過去一年曾因COPD住院2次以上者。
9.同時具有其他重大傷病之患者。
10.第4季新收案個案。
十一、品質監測指標
(一)第二類院所應上轉病人比率
1.分母:第二類院所當年度該院所所有照護(含收案及轉入)本方案病人人數。
2.分子:分母條件之病人當中,經醫師評估病人「發生急性惡化或其他重大病情
」且「該院所無法診治」應上轉之病人人數。
(二)第一類院所應下轉病人比率
1.分母:第一類院所當年度該院所所有照護(含收案及轉入)本方案病人人數。
2.分子:分母條件之病人當中,經醫師評估病情穩定應下轉之病人人數。
(三)第二類院所應上轉未上轉病人比率
1.分母:第二類院所當年度該院所,經醫師評估病人「發生急性惡化或其他重大
病情」且「該院所無法診治」應上轉之病人人數。
2.分子:分母條件之病人當中,未上轉病人人數。
(四)第一類院所應下轉未下轉病人比率
1.分母:第一類院所當年度該院所,經醫師評估病情穩定應下轉之病人人數。
2.分子:分母條件之病人當中,未下轉病人人數。
(五)第二類院所應上轉病人因病患意願未上轉比率
1.分母:第二類院所當年度該院所,經醫師評估病人「發生急性惡化或其他重大
病情」且「該院所無法診治」應上轉未上轉病人人數。
2.分子:分母條件之病人當中,因病患意願於原院繼續治療之病人人數。
(六)第一類院所應下轉病人因病患意願未下轉比率
1.分母:第一類院所當年度該院所,經醫師評估病情穩定應下轉未下轉病人人數
。
2.分子:分母條件之病人當中,因病患意願於原院繼續治療之病人人數。
十二、費用之支付
(一)本方案之疾病管理費用(P6011C、P6012C、P6013C、P6014C、P6015C)及相關品
質獎勵措施費用於全民健康保險醫院總額及西醫基層總額之「醫療給付改善方案
」專款項下支應。
(二)疾病管理費用按季暫以每點一元支付;年度結束後,疾病管理費用與品質獎勵費
用,併上開專款項下其他方案費用,進行全年結算,採浮動點值計算,且每點支
付金額不高於1元。
(三)保險人得視實際執行及費用支付情形,召開會議與醫界研議修改本方案之相關內
容。
十三、資訊公開:保險人得公開參與本方案之名單及相關品質資訊供民眾參考,其品質獎勵
措施,將於本保險人全球資訊網公開獲得品質獎勵金之院所名單,供參與醫師自行查
詢。 - [附表]